Fisioterapia

Tetraplégico recupera movimentos das mãos com cirurgia pioneira

Wed, 16 May 2012 02:54 GMT

Um tetraplégico americano recuperou os movimentos das mãos depois de uma cirurgia pioneira, apresentada nesta terça-feira (15) por um estudo publicado pela revista científica "Journal of Neurosurgery". A técnica revolucionária, no entanto, só pode ser usada em casos específicos.

O homem de 71 anos ficou tetraplégico em 2008, após um acidente automobilístico. A lesão da coluna aconteceu na altura da última vértebra do pescoço, que recebe o nome "C7", por ser a sétima vértebra. Como os sinais do cérebro para o corpo são transmitidos pela coluna, ele perdeu os movimentos abaixo dessa altura.

Para as pessoas que se machucaram mais acima, ao longo do pescoço, da vértebra C5 até a C1, uma cirurgia como essa provavelmente não serviria para restaurar a função da mão e do braço, disseram os médicos.

No entanto, alguns nervos que vão para os braços vêm da coluna acima da C7. Por isso, o paciente conseguia mover os ombros, os cotovelos e os punhos – com limites.

Os pesquisadores da Universidade Washington em Saint Louis, nos Estados Unidos, conseguiram ligar esses nervos que chegam até os braços a outros nervos, que vão até os dedos.

Essa cirurgia de ligação entre os nervos, chamada de transferência nervosa, levou os sinais do cérebro de volta à mão do paciente e, assim, fez com que ele recuperasse o movimento de pinça.

"Esta não é uma cirurgia particularmente cara ou complexa demais", disse a autora principal do estudo, Susan Mackinnon, que fez a cirurgia. "Não é um transplante de mão ou face, por exemplo. É algo que gostaríamos que outros cirurgiões no país fizessem", completou.

Após a cirurgia, foram necessários oito meses de tratamento depois da cirurgia para que o paciente pudesse movimentar os dedos polegar, indicador e médio da mão esquerda. Dois meses depois, ele conseguiu mover também a mão direita.

Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca

Tue, 15 May 2012 04:07 GMT

As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento [1]. Cirurgias cardíacas são procedimentos ainda amplamente utilizados em todo mundo para tratamento de tal grupo de pacientes [2] e as taxas de complicações pós-operatórias (PO) a elas relacionadas permanecem expressivas, despontando entre elas, as complicações pulmonares [1,3-6]. Em uma revisão envolvendo 115.021 cirurgias cardíacas (CC), Ribeiro et al. [7] encontraram uma taxa de mortalidade global de 8%, ocorridas em sua grande maioria no período PO, sendo as complicações pulmonares umas das causas prevalentes.

Para a grande maioria dos pacientes, a CC resulta em algum grau de disfunção pulmonar, podendo ou não evoluir para complicações pulmonares. O quadro de disfunção pulmonar pós-CC é secundário à utilização de circulação extracorpórea (CEC), indução anestésica e trauma cirúrgico [4,5,8], além de fatores relacionados ao estado préoperatório do paciente, como por exemplo, idade [9,10] e tabagismo [10]. A CEC é responsável pela síndrome de isquemia-reperfusão, resultando na liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres, ocasionando lesão tecidual [11]. A indução anestésica é apontada como um fator causal de distúrbios de ventilação-perfusão provavelmente secundários à atelectasia e ao fechamento das vias aéreas [12]. Além disso, a esternotomia mediana contribui para a deterioração do quadro ao diminuir a estabilidade e a complacência da parede torácica [13-15]. Neste contexto, a dor PO e a presença de drenos estão implicadas diretamente na manutenção dos baixos volumes pulmonares [16-20].

Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória tem sido amplamente requisitada com o intuito reverter ou amenizar tal quadro, evitando o desenvolvimento de complicações pulmonares [21-23], com a utilização de grande variedade de técnicas.

O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC, assim como sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar PO.

MÉTODOS

Estratégia de busca

Foi realizada uma revisão de literatura, utilizando-se estratégia de busca primária e secundária, sobre as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC e sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar, tendo como referências publicações em inglês e português, cujos descritores foram cirurgia torácica, exercícios respiratórios, modalidades de fisioterapia, complicações pós-operatórias e revascularização miocárdica, contidas nas seguintes fontes de dados: BIREME, SciELO Brazil, LILACS e PUBMED, de 1997 até 2007, evitando-se o excesso de publicações semelhantes. Uma pesquisa secundária por meio da lista de referências dos artigos identificados foi também realizada.

Critérios para seleção dos estudos

Foram selecionados para análise ensaios clínicos randomizados com amostra maior que 20 pacientes, com população adulta submetida a CC, comparando diferentes técnicas de fisioterapia respiratória, ou comparando-as à não realização de fisioterapia respiratória no período PO. Além disso, foram selecionados artigos sobre CC e suas repercussões a nível pulmonar, com o intuito de introduzir o assunto e fornecer maior embasamento teórico.

Variáveis analisadas

As variáveis analisadas incluíram oxigenação pulmonar (saturação de oxigênio - SatO₂, pressão parcial de oxigênio no sangue arterial - PaO₂, índice de oxigenação - PaO₂/ FiO₂) [20,22-28]; função pulmonar avaliada pela espirometria (volume expiratório forçado de primeiro segundo - VEF1, capacidade vital - CV, capacidade vital forçada - CVF, pico de fluxo expiratório - PFE, fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF - FEF 25-75%) [20-22,24,26,29,30]; radiografia de tórax, incluindo sinais de atelectasia [20,21,23,24,26]; permanência hospitalar [20,23]; infecção pulmonar [20,23]; força da musculatura respiratória (Pressão inspiratória máxima - PImáx, e Pressão expiratória máxima - Pemáx) [27,29,30]. Dois dos trabalhos incluídos analisaram resultados de tomografia computadorizada do tórax (TCT) [22,28].

RESULTADOS/DISCUSSÃO

Pacientes submetidos a CC desenvolvem, em sua maioria, disfunção pulmonar PO [32] com redução importante dos volumes pulmonares [15,21,22,24,32,33], prejuízos na mecânica respiratória [13,14], diminuição na complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório [31,34]. A redução dos volumes e capacidades pulmonares contribui para alterações nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia [15,17,28,33,35] e diminuição na capacidade de difusão [21]. O quadro restritivo perdura por período superior a 116 dias [32,36].

As alterações radiológicas mais comumente observadas no PO são as atelectasias [22,26,28,36,37]. Tais achados foram comprovados, radiologicamente [21] e por meio de TCT [28], principalmente em relação ao lobo inferior esquerdo. As atelectasias estão relacionadas à deterioração nas trocas gasosas e à diminuição nos volumes pulmonares, reduzindo a capacidade residual funcional (CRF) e a complacência pulmonar. São consideradas clinicamente relevantes quando progridem em extensão ou são persistentes, associadas a hipoxemia, aumento do trabalho respiratório ou outro sinal de esforço [37]. No entanto, O'Donohue et al. [37] relataram que apenas uma pequena fração destes pacientes apresentará complicações clínicas importantes. A constatação de derrame pleural também é freqüente e foi observada em 32% e de 43,9% no 2º e 3º DPO, respectivamente [20]. Westerdahl et al. [21] constataram derrame pleural em 63% dos pacientes no 4º DPO, dados semelhantes ao estudo de Vargas et al. [38], porém tendo como instrumento propedêutico a TCT.

Tosse fraca, redução da mobilidade e fadiga muscular, associados à mudança do padrão respiratório fisiológico, diafragmático, para uma respiração mais superficial e predominantemente torácica, são responsáveis pela diminuição da expansibilidade dos lobos pulmonares inferiores [39]. Prejuízos na reinsuflação pulmonar podem culminar na perpetuação ou agravamento do quadro, favorecendo o desenvolvimento de processos pneumônicos [19].

As infecções pulmonares, cuja prevalência gira entre 3,5% [23] e 10% [20], também contribuem para a morbidade relacionada à CC. Westerdahl et al. [22] não observaram sinais de infecção pulmonar em nenhum dos pacientesincluídos. É relevante notar que não existe consenso acerca dos critérios diagnósticos, sendo citados, associados ou não, alterações radiológicas [23], presença de leucocitose [23], elevações da temperatura corporal [20,23], isolamento de patógenos na cultura ou microscopia de escarro [20,23].

Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis repercussões, torna-se fundamental melhor entendimento e maior investigação a respeito dos recursos disponíveis na atualidade para reverter tal quadro. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada [40], já que utiliza técnicas capazes de melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica [22,41]. No entanto, revisão sistemática da literatura evidencia que existem controvérsias a respeito do tema, tornando difícil a decisão sobre qual recurso seria mais útil e menos dispendioso no manejo destes pacientes [42]. As técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória variam de acordo com os países e com a prática de cada serviço.

Com o intuito de avaliar as diferentes técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas no PO de CC e sua efetividade na reversão da disfunção pulmonar foram selecionados 11 ensaios clínicos randomizados (Tabela 1), realizados em cinco países, com população adulta submetida a CC e amostra maior que 20 pacientes. Dos estudos incluídos, espirometria de incentivo (EI) foi realizada em três [20,24,27]; exercícios de respiração profunda (ERP) em seis [20,21,23,28-30]; ERP associados a pressão expiratória positiva (PEP) em quatro [21,22,28,29] e PEP acrescida de resistência inspiratória (PEP-RI) em dois [21,28]. Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) foi utilizada em três trabalhos [25,27,30]; pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva em dois níveis (BILEVEL) em três [24-26] e dois [24,26], respectivamente. Dois ensaios clínicos utilizaram grupo controle que não realizou fisioterapia respiratória [22,23].

As casuísticas incluídas variaram de 21 [30] a 198 [23] pacientes, totalizando 997, sendo que houve uma variável de não uniformidade entre os artigos analisados, ou seja, o perfil dos pacientes. Westerdahl et al. [21] restringiram a população estudada a indivíduos do sexo masculino. Três trabalhos [22,29,30] reportaram a inclusão de pacientes submetidos a CC, não informando os tipos de cirurgias realizadas. Brasher et al. [23] incluíram pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) e troca valvar. Apenas cinco estudos descreveram as técnicas de randomização utilizadas [20,21,23,26,27].

A utilização da EI nos EUA chega a 95% nos casos de atelectasia [43], sendo realizada por meio de inspiração lenta e profunda da CRF até a capacidade pulmonar total, seguida ou não por sustentação da inspiração [44], fornecendo um feedback visual aos pacientes. Vários estudos relataram a utilização da EI no PO de CC [20,24,27]. A técnica provoca o aumento da pressão negativa natural do espaço pleural, aumentando, assim, o gradiente de pressão transrespiratória e causando, em última instância, melhor fluidez de gases entre as vias aéreas para os alvéolos e uma maior expansão pulmonar [44].

Os trabalhos compararam a realização da EI a volume com diferentes técnicas, dentre as quais CPAP [24], ERP [20], RPPI [27], BILEVEL [24]. Em um dos estudos [24], a EI associou-se a resultado menos favorável na melhora da CV, VEF1 e PaO₂, quando comparada às outras técnicas (CPAP e BILEVEL). Em outro ensaio clínico randomizado [20], a adição da EI à fisioterapia respiratória (ERP, mobilização precoce e técnicas de higiene brônquica) não se mostrou mais efetiva que somente a fisioterapia respiratória na redução da incidência de complicações pulmonares, permanência hospitalar, melhora radiológica, na função pulmonar ou SatO₂. Nos primeiros dias de PO de CC, a utilização do recurso foi associada a maior dificuldade na expansão pulmonar devido a fatores restritivos, como por exemplo a dor [27], com potencial questionável para prevenção de piora subseqüente na função pulmonar [24]. Romanini et at. [27] demonstraram que a EI foi mais efetiva que a RPPI no fortalecimento da musculatura respiratória, por proporcionar maior recrutamento de unidades motoras. No entanto, foi menos efetiva quando se objetivou a reversão da hipoxemia [27].

Os protocolos dos estudos foram variados. Não houve uniformidade em relação ao número de inspirações por treinamento, tempo de sustentação da inspiração, e número de séries executadas ao longo do dia, dificultando a comparação dos resultados. Alguns autores preconizaram o tempo de exercício [27], outros, o número de repetições [24]. Um dos trabalhos não forneceu esse dado, no entanto os pacientes foram instruídos realizar os exercícios de hora em hora [20]. O número de repetições preconizado por Matte et al. [24] foi 20 a cada 2 duas horas. Quando se utilizou o parâmetro tempo, foram utilizadas duas séries de 10 minutos, com intervalo de cinco minutos entre elas [27].

Os ERP, técnica de fácil realização na qual não se utilizam recursos mecânicos, é também utilizada com freqüência, consistindo em uma inspiração nasal lenta e uniforme, seguida de expiração oral, relaxada e uniforme, visando aoaumento da expansão pulmonar [22,41]. É comum a adição de pressão expiratória positiva (PEP) aos ERP [22]. A resistência expiratória fornecida permite um esvaziamento mais lento dos pulmões e aumento do volume pulmonar, prevenindo ou reduzindo o colapso alveolar e favorecendo a expectoração [21,28]. A associação de resistência inspiratória à PEP (IR-PEP) enfoca a inspiração ativa, aumentando a demanda diafragmática e melhorando a recuperação da sua função [21].

Borghi-Silva et al. [29] constataram melhor recuperação da função pulmonar no grupo que utilizou PEP associada à ERP e mobilização precoce (n=8), quando comparado a ERP e mobilização precoce somente (n=16). Os autores observaram ainda que a utilização de PEP foi mais efetiva no restabelecimento da força muscular inspiratória. Utilizando TCT, Westerdahl et al. [22] observaram menores áreas com atelectasia em pacientes que realizaram programa de ERP associados a PEP em comparação com grupo controle, que não realizou exercícios respiratórios, ou seja, submeteram-se apenas a mobilização precoce. As variáveis espirométricas também se mostraram mais próximas dos valores pré-operatórios, no entanto não foram observadas diferenças com relação à permanência hospitalar e registro de febre [22]. Alguns autores reportaram diminuição significativa das áreas atelectasiadas [28] e melhora na PaO₂ [28] com a realização de ERP, RI-PEP e PEP, sem diferença significativa entre os grupos.

Outros estudos realizados com o intuito de comparar a efetividade dos ERP com outras técnicas de fisioterapia respiratória [20,30] ou com grupos que não receberam fisioterapia respiratória no pós-operatório de CC [23] falharam em comprovar sua superioridade. Isto pode ter ocorrido devido à questionável adesão dos pacientes ao tratamento proposto. Deve ser ressaltada ainda a importância da perfeita execução dos exercícios para a eficácia do tratamento. Por exemplo, quanto mais profunda a inspiração, maiores serão as chances de resolução das atelectasias [21].

Com relação a essa técnica também não houve uniformidade no tempo de realização e/ou número de séries. Os ERP foram realizados em quatro séries de cinco inspirações com sustentação da inspiração por 3 segundos [23], cinco séries de 20 com inclusão de padrão respiratório diafragmático e exercícios com inspiração fracionada [29,30]. Nos trabalhos de Westendalh et al. [21,22,28], foram realizadas três séries de 10 com todas as técnicas propostas - ERP, PEP e RI-PEP. Grande parte dos autores orientou a realização dos exercícios ao longo do dia [20-23].

Os métodos CPAP, BILEVEL e RPPI são formas de suporte ventilatório não-invasivo (VNI), nas quais se utiliza uma máscara, nasal ou facial, que funciona como interface entre o paciente e o ventilador [45,46]. Possuem como principais objetivos a diminuição do trabalho respiratório e a melhora das trocas gasosas [45,46]. Foram observados efeitos positivos com a utilização de VNI, na forma de RPPI [25,27], RPPI associada PEP [30], CPAP [24-26] ou BILEVEL [24,26] nos primeiros dias após CC, período em que a respiração é caracterizada por baixo volume corrente, compensado por maior freqüência respiratória [24]. A adoção deste padrão de respiração tende a favorecer o desenvolvimento ou perpetuação de atelectasias e alterações nas trocas gasosas [25,26]. Comparada ao CPAP [25] e à EI [27], a RPPI foi considerada mais efetiva no incremento do volume corrente, proporcionando, portanto, reexpansão pulmonar com menor trabalho ventilatório [25,27]. Quando comparada com mobilização global e ERP, não foram observados efeitos adicionais relacionados à associação da técnica [30].

É importante salientar que apesar de necessitar de supervisão mais intensiva, a VNI independe da cooperação do paciente e ocasiona menos dor [24,27]. Matte et al. [24] observaram superioridade do BILEVEL em relação ao CPAP devido à diminuição no shunt pulmonar. Pasquina et al. [26] mostraram que o BILEVEL se mostra superior ao CPAP ao promover redução das áreas atelectásicas à radiografia torácica. No entanto, os autores concluíram que os recursos são igualmente efetivos na diminuição dos efeitos negativos da CC na função pulmonar [24,26]. Não foram encontrados trabalhos comparando BILEVEL e RPPI.

Comumente, o CPAP foi realizado com pressão de 5 cmH₂O [24-26], com duração de 1 hora a cada período de 3 horas [24], 15 minutos a cada hora nas três primeiras horas pós-extubação [25] e 30 minutos na 24ª e 48ª horas [25], ou por 30 minutos quatro vezes ao dia [26]. BILEVEL foi utilizado por 1 hora a cada intervalo de 3 horas, com pressão inspiratória de 12 cmH₂O e expiratória de 5 cmH₂O, [24] e quatro vezes ao dia por 30 minutos (pressão expiratória de 5 cmH₂O e pressão inspiratória suficiente para manutenção de volume corrente adequado) [26]. A técnica de RPPI foi realizada com pressão de 20 a 30 cmH₂O [26,31] por 15 minutos a cada hora nas três primeiras horas pós-extubação e por 30 minutos na 24ª e 48ª [25], ou três séries de 20, associado a pressão expiratória positiva de 10 cmH₂O[30]. Romanini et al. [27] aplicaram RPPI em duas séries de 10 minutos, com intervalo de 5 minutos entre elas, no entanto não informaram o valor de pressão utilizada. Em nenhum dos trabalhos foram observadas repercussões hemodinâmicas associadas à aplicação de pressão positiva.

As co-intervenções estiveram presentes na maioria dos trabalhos [21-24,26,28-30] e não foram mencionadas em apenas dois deles [25,27]. Os avaliadores foram "cegos" em cinco estudos [21,22,25,26,28] e os pacientes em apenas um [26]. Nos trabalhos de Brasher et al. [23] e Crowe e Bradley [20] apenas o radiologista não estava ciente da alocação dos pacientes.

O registro da adesão dos pacientes ao tratamento foi realizado em alguns dos trabalhos [20,23], quando relataram que apenas 15 dos 90 pacientes que realizaram EI (16,6%) documentaram a sua utilização. Em outro estudo, 79,4% dos pacientes completaram a folha para documentação da adesão [23].

A utilização de táticas efetivas de documentação da adesão pode contribuir para aumentar a fidedignidade dosresultados. É importante assegurar que o aparelho, caso necessário, esteja ao alcance do paciente, permitindo sua utilização ao longo do dia, conforme recomendado nos protocolos de intervenção. Tal cuidado pode assegurar uma maior taxa de adesão. A variabilidade nos resultados dos estudos pode decorrer, portanto, de diferentes freqüências de realização dos exercícios, bem como da variação na cooperação e empenho dos pacientes e dos profissionais envolvidos.

Não houve uniformidade entre os dias em que os pacientes foram submetidos à avaliação PO, variando de 3 horas após a extubação [25] até o 5º DPO [25,29,30]. Em um dos estudos, a avaliação foi realizada no momento da alta hospitalar [20]. Tal constatação pode ser outro fator contribuinte para a variação nos resultados. As variáveis apresentam, quando não ocorrem complicações, tendência a gradativo retorno aos níveis pré-operatórios, favorecendo as diferenças observadas.

As variáveis analisadas foram diversas e os critérios utilizados para a avaliação de uma mesma variável também não foram homogêneos. A utilização de exames diagnósticos mais sensíveis poderia ter favorecido a análise dos efeitos da fisioterapia respiratória em alguns dos estudos incluídos [22,28]. Westherdahl et al. [28], utilizando TCT, observaram melhora significativa nos níveis de oxigenação e diminuição das áreas atelectasiadas com a realização de apenas uma série de exercícios respiratórios.

Observa-se que, apesar da indicação freqüente de fisioterapia respiratória no PO de CC e da ampla gama de técnicas utilizadas com o intuito de reverter a freqüente disfunção pulmonar neste período, não existe consenso acerca da melhor modalidade a ser utilizada. Estudos [2427] demonstram efeitos positivos com a utilização da VNI, principalmente RPPI [25,27] e BILEVEL [24,26], nos primeiros dias de PO.

A PEP mostrou resultados positivos quando comparada à não realização de exercícios respiratórios [22] ou ERP [29]. No entanto, estudos realizados com utilização de TCT e análises gasométricas [21,28] e com amostras mais representativas não comprovaram sua superioridade sobre os ERP. Os resultados de tais ensaios sugerem igualdade estatística entre ERP, PEP e IR-PEP. Deve-se ressaltar a importância da experiência dos profissionais e da exata técnica proposta, bem como da dedicação do paciente e da equipe envolvida nos seus cuidados.

CONCLUSÃO

Pelo exposto, fica claro que comumente a CC leva a alterações na função pulmonar, bem como a utilização da intervenção fisioterapeutica respiratória na reversão delas. Nos primeiros dias de PO, quando é freqüente o quadro álgico, a presença de drenos e pouca cooperação do paciente, a VNI, principalmente a RPPI e o BILEVEL, têm se mostrado recursos efetivos na reversão da disfunção pulmonar e na prevenção de complicações. Porém, não há consenso na literatura sobre a técnica fisioterapeutica mais apropriada nesse período.

Há necessidade de estudos bem desenhados e com métodos e técnicas comparáveis, incluindo-se aplicações combinadas, conduzidas com o intuito de estabelecer programas efetivos para diferentes perfis de pacientes e de serviços.

REFERÊNCIAS

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Saiba tudo sobre Fratura de Tornozelo

Tue, 15 May 2012 03:57 GMT

Quando falamos de fraturas do tornozelo, falamos de fraturas maleolares. Podemos ter fraturas unimaleolares, bimaleolares e trimaleolares. quando mais fratura mais instável.

Um tornozelo fraturado pode variar de uma simples fissura em um osso, que não pode impedi-lo de ficar pé e pisar com dor a uma fratura luxação com saída do tornozelo do lugar.

Quais as causas da fratura do tornozelo?

"Torcer" ou girar o tornozelo
Contusão durante o futebol ou outro esporte
Tropeçar ou cair
Impacto durante um acidente de carro
Uma vez que existe uma variedade tão grande de lesões, há também uma ampla gama de pessoas como curar após a sua lesão.

As fraturas de Tornozelo afetam todas as idades. A incidência de Fraturas de tornozelo nos estados Unidos é 184 por 100.000 pessoas por ano. Durante os últimos 30 a 40 anos, os ortopedistas notaram um aumento no número e gravidade dos tornozelos quebrados, devido em parte a uma população mais ativa do "baby boomers". Em 2003, quase 1,2 milhões de pessoas visitaram salas de emergência por causa de problemas no tornozelo. * ( Estatística Americana )

Anatomia

Três ossos compõem a articulação do tornozelo

Tíbia ("osso da canela")

Fíbula (pequeno osso na parte externa do tornozelo)

Tálus (um osso do pé) (o nome antigo era astrágalo)

Anatomia do tornozelo

A tíbia e a fíbula tem partes específicas que compõem o tornozelo:

Maléolo medial: parte interna da tíbia

Parte de trás da tíbia: maléolo posterior

Maléolo lateral: região distal da fíbula.

Duas articulações estão envolvidas em fraturas do tornozelo:

Articulação do tornozelo

Sindesmose: A articulação entre a tíbia e a fíbula, que é mantida unida por ligamentos.

Vários ligamentos ajudam a manter a estabilidade da articulação do tornozelo

Quais os sintomas da fratura de tornozelo?

Uma grave entorse de tornozelo pode provocar os mesmos sintomas de um tornozelo quebrado, cada lesão no tornozelo deve ser avaliada por um médico.

As queixas mais comuns de um tornozelo quebrado incluem:

Dor imediata e severa
Inchaço
Hematomas ( surgem no dia seguinte )
Sensível ao toque
Não pode colocar qualquer peso sobre o pé lesionado
Deformidade ("fora de lugar"), particularmente se a articulação do tornozelo é muito deslocado

Como é feito o Diagnóstico?

Além de um exame físico, os exames de raios-X são a forma mais comum para avaliar uma lesão no tornozelo. Raios-X podem ser tomados da perna, tornozelo e pé para ter certeza de que nada mais está lesionado.

Dependendo do tipo de fratura no tornozelo, o ortopedista pode exercer pressão sobre o tornozelo e realizar de raios-X especial, chamado de "teste de estresse." Este X-ray é feito para ver se certas fraturas do tornozelo requerem cirurgia. Algumas fraturas de tornozelo provocam fratura alta da fíbula próxima ao joelho e pode ser necessário uma radiografia de joelho para avaliar as dissociações tíbio fibular distal (fratura de Maisonneuve)

Às vezes, uma tomografia computadorizada (TC) scan é feito para melhor avaliar as lesões no tornozelo. Para algumas fraturas de tornozelo, ressonância magnética (IRM) pode ser feito para avaliar os ligamentos do tornozelo.

Tratamento: fratura do maléolo lateral

Diferentes níveis de fratura do maléolo
lateral, Michelson JD: fraturas de tornozelo
resultante de lesões rotacional J Am
Acad Ortho Surg 2003; 11:403-412.

A fratura do maléolo lateral é uma fratura da fíbula. Há diferentes níveis em que que a fíbula pode ser fraturado. O nível da fratura pode dirigir o tratamento.

Tratamento não-cirúrgico

Se a fratura não está fora de lugar ou apenas pouco fora do lugar e do tornozelo é estável, o tratamento pode não precisar de cirurgia.

Vários métodos diferentes são usados para proteger a fratura, que vão desde um tênis de cano alto a um gesso na perna. O tratamento pode também basear-se em que osso está quebrado.

A radiografia de "stress" pode ser feito para ver se o tornozelo é estável. O paciente terá que consultar o ortopedista regularmente para repetir a radiografia do tornozelo para certificar-se que os fragmentos da fratura não se moveram para fora do lugar durante o processo de cicatrização.

Tratamento Cirúrgico

Se a fratura estiver fora do lugar ou quando o tornozelo for instável, a fratura pode ser tratada com cirurgia. A cirurgia consiste em reduzir ( colocar os ossos no lugar) e fixar a fratura com uma placa e parafusos no lado lateral ou um parafuso ou haste no interior do osso do lado medial.

Tratamento: fratura do maléolo medial

As fraturas podem ocorrer em diferentes níveis de maléolo medial.

Fraturas do maléolo Medial são, por vezes isoladas, mas muitas vezes ocorrem com uma fratura da fíbula, maléolo posterior ou uma lesão nos ligamentos do tornozelo.

Tratamento não-cirúrgico

Se a fratura não esta fora do lugar ou é uma fratura muito baixa, com fragmentos muito pequenos, a fratura pode ser tratada sem cirurgia. A fratura pode ser tratado com um gesso de perna Normalmente, é preciso evitar colocar peso sobre a perna por aproximadamente 6 semanas.

O paciente terá que consultar o ortopedista regularmente para repetir o raio-X para certificar-se de que a fratura não muda de posição.

Tratamento Cirúrgico

Se a fratura estiver fora do lugar ou do tornozelo estiver "instável", a cirurgia pode ser oferecida.

Ocasionalmente, a cirurgia pode ser considerada mesmo se a fratura não está fora de lugar. Isto é feito para diminuir o risco da fractura não curar (não união - pseudartrose) e para permitir começar a mover o tornozelo rapidamente.

Às vezes, a fratura pode sofrer "impactação" da articulação do tornozelo. Isto pode exigir enxerto ósseo para reparar a fratura a fim de diminuir qualquer risco de desenvolver mais tarde artrose.

Diferentes técnicas para a cirurgia podem ser usadas. Parafusos, uma placa e parafusos ou técnicas de fixação diferentes podem ser usados, dependendo da fractura.

Tratamento: fratura do maléolo posterior

A fratura do maléolo posterior é uma fratura da parte de trás da tíbia "osso da canela" ao nível da articulação do tornozelo.

Isso geralmente não é uma lesão isolada. Muitas vezes, o maléolo lateral é também fraturado, pois compartilha anexos ligamento com o maléolo posterior.Também pode haver uma fratura do maléolo medial.

Dependendo de quão grande é a parte quebrada, a parte de trás do tornozelo pode ser instável. Alguns estudos mostraram que, se o fragmento é maior do que 25% da articulação do tornozelo, o tornozelo torna-se instável e deve ser tratado com a cirurgia.

A fratura do maléolo posterior é importante porque essa região é coberta por cartilagem. A cartilagem é a superfície lisa que reveste a articulação. Se fragmento quebrado é maior do que cerca de 25% do tornozelo e está fora do lugar mais de 2 mm milímetros, a superfície da cartilagem não irá curar adequadamente e da superfície fica com uma depressão. Esta superfície irregular tipicamente conduz a pressão aumentada e irregular na superfície articular, o que leva a lesão da cartilagem e do desenvolvimento de artrose.

Tratamento não-cirúrgico

Se a fractura não está fora lugar e do tornozelo está estável, a fratura em alguns casos pode ser tratada sem cirurgia. O tratamento pode ser feito com um gesso na perna ou em alguns casos uma imobilização removível Os pacientes são normalmente aconselhadas a não colocar qualquer peso sobre o tornozelo durante algumas semanas.

Tratamento Cirúrgico

Se a fratura estiver fora do lugar ou se o tornozelo for instável instável, a cirurgia pode ser uma opção.

Diferentes opções cirúrgicas disponíveis para o tratamento das fraturas maleolares. Uma opção é colocar parafusos a partir da frente do tornozelo para o para a região posterior, ou vice-versa. Outra opção colocar uma placa e parafusos ao longo da parte de trás da tíbia

Tratamento: Fraturas Bimaleolar.

"Bi" significa dois. "Bimaleolar" significa que dois "maléolos" do tornozelo foram quebrados. Uma fratura bimaleolar mais comumente significa que o maléolo lateral e o maléolo medial foram quebrados e o tornozelo não é estável. Uma fratura equivalente a bimaleolar ocorre quando os ligamentos do lado de dentro , ( "medial") do tornozelo estão rompidos, juntamente com um dos outros "maléolos." Maléolos é pleural para maléolo. Normalmente, isto significa que a fíbula está quebrada, juntamente com lesão dos ligamentos mediais, tornando o tornozelo instável. Um "teste de estresse" de raios-X pode ser feito para ver se os ligamentos mediais estão lesados. Fraturas Bimaleolar ou fraturas Bimaleolar equivalentes são fraturas instáveis e podem estar associadas com uma luxação do tornozelo. Essas lesões são consideradas instáveis e cirurgia geralmente é recomendada.

Tratamento não cirúrgico pode ser considerado se o paciente tem problemas de saúde significativos, onde o risco da cirurgia pode ser muito grande. A tala gessada é normalmente usado até que o inchaço tenha diminuído. O paciente deve consultar o médico regularmente para repetir os exames de raios-X para certificar-se de seu tornozelo permanece estável. Normalmente, A carga não será permitido no tornozelo durante algumas semanas.

Tratamento Cirúrgico

Normalmente, o tratamento cirúrgico é recomendado nas fraturas com o tornozelo instável.

Fraturas dos maléolos Medial e lateral são tratadas com as mesmas técnicas cirúrgicas como escrito acima.

Tratamento: Fraturas Trimaleolares

"Tri" significa três. Fraturas Trimaleolares significa que todos os três maléolos do tornozelo foram quebrados. Estes são lesões instáveis e podem ser associados com um deslocamento.

Tratamento não-cirúrgico

Essas lesões são consideradas instáveis e a cirurgia geralmente é recomendada. Tal como acontece com fraturas de tornozelo Bimaleolar, o tratamento não-cirúrgico pode ser considerado se o paciente tem problemas de saúde significativos, onde o risco da cirurgia pode ser muito grande ou nos pacientes que não andam.

Tratamento Cirúrgico

Cada fratura pode ser tratado com as mesmas técnicas cirúrgicas como escrito acima.

Tratamento: Lesões da Sindesmose

Estes também são conhecidos como entorses graves do tornozelo quando não há fratura. Essas entorses demoram mais para cicatrizar do que a entorse de tornozelo normal e podem evoluir com instabilidade. Quando há fraturas de outros ossos do tornozelo, são lesões instáveis. Eles evoluem muito mal, sem tratamento cirúrgico.

Certos tipos de fraturas de tornozelo bimaleolar tem uma lesão associada na sindesmote. Seu médico pode fazer um "teste de estresse" de raios-X para ver se o sindesmose está lesada.

Retorno ao Esporte

Embora a maioria das pessoas retornem às atividades diárias normais, exceto para o esporte, dentro de 3 a 4 meses, estudos têm mostrado que as pessoas podem ainda estar se recuperando até 2 anos após fratura o tornozelo. Pode levar vários meses para que o paciente pare de mancar. A maioria das pessoas voltam a dirigir dentro de 9 a 12 semanas a partir do momento em que foram feridos.

Reabilitação

A reabilitação é muito importante, independentemente de como uma fratura de tornozelo é tratada. Quando seu médico lhe permite começar a mover o tornozelo, fisioterapia e programas de exercícios em casa são muito importantes. Fazer esses exercícios regularmente é a chave da boa evolução.

Pode levar vários meses para os músculos em torno do tornozelo ficarem fortes o suficiente para andar sem mancar e para retornar às suas atividades regulares.

Peso corporal

O tipo de fratura determina quando o paciente pode começar a colocar peso sobre o tornozelo. Seu médico lhe permitirá começar a colocar peso sobre o tornozelo quando ele determinar que a lesão é estável o suficiente para fazê-lo.

Pisar no chão.
É muito importante não colocar peso sobre o tornozelo até o seu médico dizer que você pode. Se você colocar peso sobre o tornozelo lesionado muito cedo, os fragmentos da fratura podem mover-se ou a sua cirurgia pode falhar e você pode ter que reoperar.

Complicações

As pessoas que fumam ou tem diabetes estão em maior risco de complicações após a cirurgia, incluindo problemas com a cicatrização de feridas.

Tratamento não-cirúrgico

Sem a cirurgia, existe um risco da fratura desviar. É por isso que é importante o acompanhamento com seu ortopedista, de acordo com as orientações prescritas.

Fonte

Conheça 10 tratamentos estéticos para combater a celulite

Mon, 14 May 2012 02:44 GMT

Nem mesmo as modelos de corpo mais sequinho conseguem escapar dela, atualmente. Horas sentadas, escorregões na dieta e alguma influência genética fazem deste o problema de beleza mais temido no cotidiano feminino. Cerca de 85% das mulheres com mais de 35 anos convivem com a celulite, de acordo com a dermatologista Carolina Marçon, da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Esse tipo de inflamação está dividido em três graus, dependendo da profundidade dos buraquinhos e até da consistência da pele (mais firme ou mais flácida). No nível 1, a celulite aparece quando a pele é pressionada, enquanto no 2 nenhum estímulo é necessário para notar o problema. Já o grau 3, além de apresentar furinhos profundos, largos e em grande quantidade, pode provocar sensação de dor.

"Nenhum tratamento estético contra celulite funciona sem alterações na dieta e prática de exercícios fiscos", afirma a dermatologista. "É preciso reduzir o consumo de açúcar e de gorduras, além de tomar muita água. Exercícios aeróbios ajudam na queima de gordura localizada, enquanto a musculação dá mais firmeza para a pele".

Mas se você está com disposição para encarar um pacote completo de combate ao problema, veja as dicas dos especialistas e escolha a melhor solução estética para deixar sua pele lisinha outra vez.

Drenagem linfática
Indicada para todos os graus de celulite, a drenagem linfática é uma massagem voltada a à eliminação de líquidos acumulados nos tecidos. "A partir desses movimentos, toxinas e outros resíduos metabólicos também são expelidos, o que estimula a circulação sanguínea e, consequentemente, melhora o aspecto da pele como um todo", afirma a dermatologista Carolina Marçon, da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). A drenagem também tem um papel importante nas regiões atingidas pela celulite porque ajuda a eliminar pequenos nódulos de gordura aprisionados no tecido. Por isso, o método costuma ser bastante eficaz no combate ao problema, além, é claro, de acabar com a sensação de inchaço.

Massagem modeladora
Enquanto a drenagem linfática estimula a eliminação do líquido acumulado no corpo, a massagem modeladora atua tanto sobre o sistema linfático quanto sobre as placas de gordura. "Para atingir a gordura é necessária uma massagem mais firme e com movimentos rápidos e repetitivos", afirma a nutricionista especialista em estética Lila Valente, da Clinic Med. A manipulação da gordura promove a vasodilatação, aumenta a oxigenação local e acelera a velocidade de metabolização, o que ajuda a diminuir a flacidez. Ela é indicada para todos os graus de celulite, desde que o problema esteja associado a gordura localizada - nos casos em que a celulite surge por flacidez da pele ou carga genética, a massagem modeladora não é tão eficiente.

Creme anticelulite
Ainda não há uma solução definitiva contra a celulite. Os tratamentos também dependem de uma alimentação equilibrada, da prática regular de exercícios, da predisposição genética, entre outros fatores. "O uso de cremes anticelulite deve estar associado a outros tratamentos e hábitos saudáveis para surtir efeito", afirma a fisioterapeuta Ingrid Peres, da clínica Onodera Estética. O mercado oferece opções com retinoides, castanha da Índia, extrato de chá verde e diversas outras composições. Em geral, eles promovem a quebra da gordura local, a melhora da microcirculação e o estímulo à produção de colágeno, o que melhora a celulite.

Endermologia
"A endermologia é um tratamento não invasivo que usa um aparelho motorizado composto por um sistema de sucção e dois rolos", afirma a dermatologista Carolina Marçon. Os movimentos do aparelho estimulam a circulação e promovem a drenagem linfática, o que diminui a celulite. Recomendado nos graus moderados e graves, o método ainda realiza uma leve esfoliação que elimina as células mortas no local em que é aplicado. Visualmente, a pele fica com menos irregularidades e com aparência renovada.

Radiofrequência
De acordo com a fisioterapeuta Ingrid, este é um dos tratamentos mais eficazes contra a celulite. "Ele estimula a produção de colágeno, o que diminui as traves fibrosas que retraem o tecido e deixam a pele cheia de furinhos", afirma. O aparelho utiliza uma radiação eletromagnética de alta frequência que faz com que as moléculas de água se agitem, aumentando a temperatura. O procedimento não é invasivo e não traz qualquer prejuízo à pele. Além disso, é um dos mais duradouros, por reestruturar o tecido de maneira mais intensa. É indicado para todos os graus de celulite, principalmente nos casos em que há flacidez associada.

Mesoterapia
A mesoterapia é uma técnica que utiliza um coquetel de medicamentos para diminuir a gordura no local tratado, de acordo com a dermatologista. "O princípio básico da técnica é a aplicação de uma pequena quantidade dessas substâncias na área a ser tratada. Ao se espalhar pelo organismo, o coquetel estará diluído, o que reduz o risco de efeitos colaterais". Mas segundo a especialista, dependendo da aplicação e da administração dos medicamentos, o resultado pode ser prejudicial. Ela reforça ainda que é fundamental associar o tratamento a um treino regular, à alta ingestão de líquidos e a uma alimentação equilibrada.

Laser
O tratamento da celulite com laser é feito da seguinte maneira: na área que vai ser tratada, é aplicada anestesia local e, por meio de duas pequenas incisões (do tamanho da ponta de uma caneta), são inseridas cânulas com a fibra ótica do aparelho. "Em seguida, o laser é aplicado, destruindo a gordura localizada e quebrando septos fibrosos que deixam a pele com aspecto irregular", afirma a dermatologista Carolina Marçon. O procedimento ainda estimula a produção de colágeno, deixando a pele mais firme e com maior elasticidade. De acordo com a especialista, todo o processo leva cerca de uma hora e meia.

Carboxiterapia
A carboxiterapia, apesar de recomendada em algumas clínicas de estética para todos os tipos de celulite, não conta com apoio médico. Isso porque, inicialmente, a técnica foi criada para tratar úlceras na pele - a injeção de dióxido de carbono melhorava a circulação sanguínea e a oxigenação dos tecidos, fazendo com que as feridas se fechassem mais rapidamente. Depois, começou a ser usada no meio estético com a ideia de que sua ação vasodilatadora também poderia reduzir a flacidez e as irregularidades decorrentes da celulite. Mas até agora foram feitos poucos estudos sobre a eficácia e a segurança do método, então a maioria dos dermatologistas não apoia o tratamento.

Ultrassom com lipolíticos
O efeito mecânico e/ou térmico do ultrassom lipolítico tem sido bastante usado no combate à celulite e à gordura localizada. A promessa do tratamento é realizar modificações nas ligações intercelulares e aumentar a permeabilidade da membrana celular. "Ele tem uma potência maior do que o ultrassom convencional e, geralmente, é acompanhado de um gel que auxilia a movimentação do aparelho e facilita a penetração da onda sônica", explica Ingrid Peres. Entretanto, mais estudos são necessários para provar a real eficácia do método, o que faz com que o tratamento ainda desperte desconfiança no meio médico.

Gesso liporredutor
O gesso liporredutor é uma mistura de substâncias que endurecem quando aplicadas sobre a pele, promovendo aquecimento, vasodilatação e melhor penetração de princípios ativos como a cafeína. "Teoricamente, a cafeína atuaria quebrando a gordura, estimulando a microcirculação e drenando o líquido acumulado", afirma a dermatologista Carolina. O problema é que esse tratamento tem apenas base teórica, não havendo comprovação científica da sua eficácia. Ainda assim, o método é recomendado para graus mais avançados de celulite e, segundo as clínicas que realizam o tratamento, precisa de, pelo menos, dez sessões para apresentar resultados.

Fonte: Minha Vida - MSN

Inverno chegando, é a hora de fazer peeling

Sun, 13 May 2012 04:38 GMT

O inverno é a melhor época para realizar o peeling facial, pois devido ao tratamento, a pele fica muito sensível à exposição solar, podendo ocasionar no aparecimento das manchas no pós-tratamento.

Para quem não sabe, o peeling é um tipo de renovação cutânea onde promove-se uma esfoliação em diversos graus.

É um tratamento indicado para suavizar as rugas e linhas de expressão, estimula a produção de colágeno, deixando a pele com aspecto saudável.

Tipos de Peeling

1) Peeling com luz pulsada: atualmente procura-se utilizar equipamentos que não promovam uma descamação tão severa. O tratamento consiste na aplicação de uma luz pulsada que provoca um leve desconforto. São necessárias de três a quatro sessões quinzenais ou mensais. No local das manchas formam-se crostas (casquinhas) escuras, depois estas caem, e assim atenuam. Este tratamento também pode ser utilizado para acne e rejuvenescimento;

2) Peeling com microdermoabrasão (ou peeling de cristal): é um aparelho que libera cristais com a função de promover um rolamento de suas partículas sobre a pele, esfoliando-a de forma homogênea e segura. São realizadas quatro sessões semanais e não há necessidade de afastamento das atividades diárias. É indicado para linhas de expressão, cicatrizes de acne, poros dilatados e aspereza cutânea;

3) Peelings superficiais seriados: realizado com ácidos, esse tipo de peeling promove descamação leve e não necessita de afastamento das atividades. São necessárias várias sessões, semanal ou quinzenal. Indicado para melhorar a textura e o viço da pele, as manchas e o fechamento dos poros. Quando se trata de acne, o efeito é secativo;

4) Peeling intermediário: realizado com uma combinação de ácidos, promove uma descamação mais intensa com formação de crostas (casquinhas). É necessário preparar a pele com soluções despigmentantes 15 dias antes da aplicação. É utilizado para melhorar a textura da pele, as manchas mais profundas e as rugas mais acentuadas;

5) Peeling profundo: é o famoso peeling de fenol. Este é realizado em hospital, pois provoca queimadura intensa e só pode ser realizado com anestésico injetável e sedação. Logo após o procedimento, ocorre descamação cutânea intensa, inchaço, formação de crostas (casquinhas) muito espessas por 15 a 20 dias e exige cuidados médicos diários neste período. Esta modalidade exige que a pessoa se afaste de suas atividades por 15 a 20 dias e a exposição solar é proibida.

Portanto, se você quer deixar sua pele com um aspecto jovem e linda para o verão, agora é a hora!!! Aproveite.

Enfisema Pulmonar

Fri, 11 May 2012 08:42 GMT

O enfisema, juntamente da bronquite, são consideradas as formas mais comuns da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Tabagismo, poluição, deficiência da proteína alfa 1 antitripsina e fatores de auto imunidade estão relacionados ao aparecimento do enfisema pulmonar.

O fumo provoca hiperplasia do epitélio, ruptura dos septos alveolares, espessamento das paredes, contribui para infecções, facilita o broncoespasmo, diminui a produção de surfactante e inibe a atividade enzimática antielastase e antioxidante.

A deficiência da proteína alfa 1 antitripsina que protege os pulmões de enzimas, é hereditária, aonde baixas quantidades de proteína são produzidas.

O enfisema pulmonar pode ser classificado em:

- enfisema periacinoso: a coleção se localiza na periferia do ácino (enfisema difuso), sendo mais comum em homens.

- enfisema cicatricial: é secundário, ocorre distenção, ruptura, proliferação fibrosa, hiperinsuflação e impedimento do pulmão de diminuir o seu volume.

- enfisema focal: provocado por deposição de carvão mineral nos bronquíolos, aonde ocorre fibrose e distensão alveolar. Os bronquíolos encontram-se dilatados.

- enfisema lobar congênito: instala-se no recém nascido antes dos 6 meses, porém com manifestação tardia.

Caracteriza-se por insuflação do parênquima.

O quadro clínico caracteriza-se por dispnéia, cianose, tórax em tonel, diminuição da elasticidade, do murmúrio vesicular, da expasibilidade, hipersonoridade, fadiga, dores de cabeça pela manhã, emagrecimento, tosse, edemas em tornozelos e baquetamento dos dedos.

O enfisema pode levar a complicações tais como: pnemotórax, atelectasia, broquiectasias e hipertensão pulmonar.

O diagnóstico se da através do relato de sinais e sintomas, avaliação respiratória durante a atividade física, observação da expansibilidade do tórax, ausculta pulmonar e cardíaca, observação da pele e das mucosas. Exames como raio x deve ser realizados e avaliados, assim como a espirometria , a tomografia computadorizada, exame do escarro, e quando suspeitada deficiência da proteína alfa 1 antitripsina deve ser solicitado um exame de sangue.

O tratamento do enfisema pulmonar visa aliviar os sinais e sintomas, pois ainda não há como interromper a progressão da doença. O indivíduo deve ser aconselhado a para de fumar. Broncodilatadores, corticosteroides e antibióticos específicos pode ser administrados para amenizar o sintomas.

A fisioterapia deve ser recomendada ao individuo enfisematoso, tendo como objetivo remover as secreções brônquicas através da inaloterapia, tapotagem, vibração e tosse, reduzir o trabalho respiratório eliminando atividades muscular desnecessária, diminuir a frequência respiratória, desinsuflar os pulmões através da TEMP, expiração incentivada, mobilização torácica.

As etapa do desenvolvimento infantil

Fri, 11 May 2012 06:19 GMT

Uma das maiores preocupações dos pais é que os seus filhos cresçam saudáveis e tenham um desenvolvimento adequado. Todavia, muito embora a maioria dos pais tente o melhor para os seus filhos, às vezes, não é possível consegui-lo porque os seus conhecimentos dentro da área não lhes permitem obter os resultados pretendidos. Conhecer desde a mais tenra idade as necessidades do bebé e poder estimulá-lo de acordo com a sua idade e desenvolvimento é crucial para que a criança venha, no futuro, a ser um adulto física e emocionalmente saudável.

Programas de aprendizagem

O programa de aprendizagem Gymboree é já um sucesso em Portugal. Desenvolvido há cerca de trinta anos e adaptado à realidade das famílias portuguesas, permite envolver os pais e cuidadores de forma a aprenderem novas formas de incentivar as crianças a:
- A ganharem auto-estima
- A resolverem os seus problemas
- A pensarem de forma criativa
- A serem autodidactas Para isso, este programa oferece aos pais as ferramentas necessárias para que eles – pais – sejam os melhores professores dos seus filhos.

Os 7 níveis

Tal como qualquer outro programa de ensino, ele está estruturado por níveis. Neste caso, o programa inicia-se com o bebé recém-nascido e termina no nível sete que corresponde à etapa dos 3 aos 5 anos. Contudo, qualquer criança pode iniciar o programa num outro nível (adequado à sua idade e desenvolvimento) mesmo que o não tenha iniciado no nível 1 ou 2.

Etapa a etapa. Níveis 1 e 2

Conhecer o mundo e sentir-se seguro é fundamental para o bebé que acabou de sofrer o trauma do nascimento e entrou no mundo real. Nesta fase, o mais importante é o estabelecimento do vínculo mãe-filho para que o bebé se sinta seguro e parta para a sua aventura de descobrir o mundo. Este programa (Nível 1 dos 0 a 6 meses) permite aos pais os conhecimentos para não só fortalecerem os seus laços emocionais (tríade mamã-papá-bebé) como também obterem experiência para proporcionarem, por exemplo, uma massagem adequada à sua estimulação e desenvolvimento. No nível 2 (dos 6 aos 10 meses), as crianças estão aptas para aprenderem que as suas acções têm uma repercussão no meio.
Esta compreensão da noção – causa/efeito – é fundamental para conhecerem e compreenderem o mundo. A estimulação da criança é feita através de gestos e sons. Neste nível a mãe tem oportunidade de através de um programa baseado em exercícios de yoga (Mommy and baby fitness) fortalecerem os seus abdominais, praticando exercícios com o bebé. Para fortalecer o vínculo mamã-bebé, a mãe terá ainda oportunidade de aprender canções de embalar que ajudarão também ao desenvolvimento emocional do bebé.

Níveis 3 e 4

Entre os 10 e os 16 meses (Nível 3) as crianças têm necessidade de comunicar e necessitam que as entendam. Para isso os pais têm de aprender a efectuar uma comunicação bilateral eficaz. Quando os adultos respondem adequadamente às tentativas de comunicação da criança, estão a ajudá-la nesta nova etapa. Para isso os pais terão de conhecer os jogos e os métodos mais adequados para que a criança sinta que a entendem e que lhe dão a atenção que merece. A partir dos 16 meses e até aos 22 meses, as crianças entram no nível 4 do programa. As etapas principais a ultrapassar são a coordenação motora e a linguagem.

Níveis 5 e 6

Aos 22 meses e até aos 28 meses é importante alimentar o pensamento simbólico da criança. A criança inicia a idade do "Faz de Conta" e é necessário que aprenda a imaginar-se como um personagem. Pode ser a mamã do seu boneco chorão ou o papá que ralha ao boneco porque não comeu a papa toda. Neste nível, os pais continuam a aprender a melhor forma de ajudar a criança no seu crescimento emocional e intelectual. Dos 28 aos 36 meses – nível 6 - as crianças entram na etapa do pensamento abstracto. Começam a inventar histórias com sentido lógico. É necessário que os pais conheçam as suas etapas para que as possam apoiar.

Nível 7

Neste nível que compreende as crianças dos 3 aos 5 anos, os pais vão aprender a melhor forma de responder aos muitos porquês das criança e a adequar as suas respostas ao seu nível de compreensão. As crianças podem ainda frequentar as aulas de arte, orientadas no sentido de combinar a arte com o processo imaginativo. Nestas aulas é também promovida a confiança e a auto-estima. Nas aulas de trabalhos manuais a presença dos pais é opcional.

Tempo para tudo

Este programa tem a vantagem de ser ministrado também durante o período pós-laboral dos pais e aos fins-de-semana, permitindo aos pais a sua frequência sem problemas.

Proposta fisioterapêutica na Sindrome do Impacto no Ombro em atletas

Fri, 11 May 2012 06:15 GMT

Medidas preventivas podem ser adotadas para impedir que o atleta progrida com a Sindrome do Impacto. Entre elas, estão os treinamentos de força, flexibilidade, e propriocepção, além de orientações acerca do tempo de repouso necessário para a recuperação das estruturas passíveis de sofrerem lesão por overuse^[4,6].

Ganhos de força extra, fora da piscina, permitem ao nadador trabalhar outros músculos além daqueles exigidos no esporte, especialmente os antagonistas aos movimentos da braçada^[2,6].

Agregado a isso, treinos de flexibilidade também devem ser aplicados a fim de proteger a musculatura contra encurtamentos e para preservar a amplitude total de movimento sem dor ^[2,6].

Exercícios de propriocepção oferecem consciência de posicionamento articular e permitem melhor controle dos movimentos, evitando falhas de execução, uma vez que o atleta tem tempo para corrigi-las^[2,6].

Por fim, para um programa de prevenção completo, fatores como duração, intensidade e freqüência dos treinos devem ser ponderados para conter a "síndrome do supertreinamento"^[6].

Fortalecimento

    Desequilíbrios musculares ocorrem sempre que a ação agonista prevalece de maneira desproporcional sobre a ação antagonista durante determinada atividade, fazendo com que este se torne fraco e aquele abusivamente mais forte^[13,18].

    No ombro normal, a relação de força entre rotadores externos e internos (RE/RI) é de aproximadamente 0,6 a 0,8, o que demonstra uma desvantagem natural dos rotadores externos. Em nadadores, este valor tende a ser ainda mais baixo, devido a dominância da rotação interna durante a prática esportiva. Somado a isso, também já foi constatado que a SI reduz de maneira significativa a força de rotação externa do membro superior^[9,13].

    Schneider e col.^[13] avaliaram, em 2006, 26 nadadores púberes de ambos os sexos, dos quais 23% apresentaram o índice RE/RI menor que 0,6, sugerindo fraqueza muscular. Este resultado corrobora os achados de um estudo citado por Schwartzmann^[6] e col., onde experimento semelhante foi feito, porém, relacionando a falta de sincronia dos músculos do MR com a prevalência de dor no ombro. Neste trabalho, nadadores com quadro doloroso exibiram a razão RE/RI com valores menores que 0,4, contra 0,7 daqueles que não tinham histórico de dor.

    Considerando esses aspectos, a proposta preventiva de fortalecimento muscular visa o reequilíbrio de forças, dando ênfase aos rotadores externos, como o infra-espinhal, o redondo menor, e, sobretudo, o supra-espinhal, que é o mais propenso a desenvolver lesões, pois além de limitar a rotação interna, ao mesmo tempo contribui com a abdução.^[3,6].

    A abordagem do fortalecimento pode incluir faixas elásticas ou musculação, desde que o treinamento muscular evidencie ações concêntricas, uma vez que na natação ações excêntricas dificilmente são solicitadas^[2].

    A manutenção de um ritmo escapuloumeral regular, com um trabalho focado nos pivôs (estabilizadores) escapulares, principalmente nos rombóides, trapézio inferior e serrátil anterior, também deve ser alvo do programa de prevenção, visto que suas funções são vitais para a biomecânica normal do ombro^[1,2,4,6].

    É importante ressaltar que deve-se alternar exercícios específicos para ganho de força com exercícios de endurance, pois, durante a natação, as forças aplicadas são constantes porém não são máximas, e o atleta, além de manter picos de torque para propulsão, precisa estar resistente à fadiga. Estudos comprovam que essa associação, sob o ponto de vista preventivo, reduziu significativamente a presença de dor no ombro nos nadadores^[6].

Flexibilidade

    Sobre a flexibilidade, apesar de todos os benefícios teóricos conhecidos, na prática, poucos estudos comprovam sua eficácia como um método preventivo de lesão. Entre eles, está um trabalho de 1985, citado por Schwartzmann, onde o estudo original correlacionou a diminuição de flexibilidade com dores no ombro em nadadores^[6,19].

    Sabe-se que músculos alongados possuem maior poder de contração do que os encurtados, e que quanto mais flexível um segmento, maiores amplitudes de movimento são obtidas sem causar dano às estruturas envolvidas^[2,19,21].

    Contudo, alongamentos agudos, ou seja, aqueles realizados imediatamente antes do treino esportivo, não garantem ganhos suficientes para evitar lesões. Pelo contrário, alguns trabalhos demonstram que esta prática diminui de forma considerável a força muscular. Por outro lado, verificou-se que, exercícios de flexibilidade, quando realizados em sessões à parte, de forma regular, possuem efeitos crônicos que são eficazes para melhorar a performance do atleta a longo prazo, incluindo velocidade e força de contração^[21].

    Em 1999, Hartig e Henderson^[22], realizaram um estudo comparativo com 298 indivíduos. Destes, 150 receberam um programa de alongamento durante 13 semanas. Constatou-se que a taxa de incidência de lesões por overuse nos que sofreram intervenção foi de 16,7%, contra 29,1% dos 148 que fizeram parte do grupo controle. Estes resultados mostram-se interessantes, visto que o overuse é o tipo de acometimento mais comum em nadadores de alto nível.

    Em 2004, Witvrouw et.al.^[23]. relataram que, nos esportes em que há ciclos de alongamento-encurtamento contínuos, técnicas que favoreçam a elasticidade músculo-tendínea podem ser bem empregadas para prevenir danos dessas estruturas. A natação se enquadra nessa condição, uma vez que possui alternância de tensão-relaxamento durante as fases da braçada.

    Conclui-se, então, que um programa de alongamento, para ter efeito preventivo, deve fazer parte da rotina diária do atleta, e, mesmo quando a amplitude de movimento máxima for alcançada, o treino deve ser mantido para que não haja perda de extensibilidade tecidual^[6,19].

Propriocepção

    Propriocepção é a sensação transmitida por músculos, tendões e articulações da posição que o segmento está ocupando no espaço, bem como da direção, amplitude e velocidade do movimento que está sendo efetuado. Um bom nadador precisa adquirir esse sentido para saber controlar as forças da água que agem sobre ele^[2,24].

    Estudos comprovam que o déficit cinestésico é capaz de acarretar uma instabilidade articular significativa, a ponto de evoluir com microtraumas repetitivos. No ombro, sempre que isso acontece, o supra-espinhal e o bíceps braquial são os principais músculos compensatórios e apresentam-se com padrões de atividade fora do comum^[24].

    Por esse motivo, exercícios propioceptivos são fundamentais para restaurar a estabilidade articular, através de mecanismos neuromusculares, e para promover melhora da dinâmica do segmento, impedindo o aparecimento de disfunções^[5].

    Treinar propriocepção permite que o atleta tenha consciência postural e que o mesmo esteja apto a selecionar os grupos musculares que irão trabalhar em cada fase do nado. A partir disso, aprende-se a corrigir ações inadequadas para uma determinada técnica e a desativar músculos inapropriados para a atividade pretendida, visto que a intervenção desnecessária destes aumenta o estresse e a fadiga local^[2,6,25].

    Exercícios fora d'água podem ser eficazes para treinar coordenação, sincronia muscular e para ensinar ao nadador como construir uma memória cinestésica dos movimentos da cintura escapular^[2].

    Exercícios dentro d'água podem ser úteis para demonstrar ao atleta que pequenas diferenças de posicionamento da mão e/ou do braço durante o nado, podem interferir diretamente na força que será exercida, uma vez que as posturas desses segmentos em relação ao corpo podem acarretar uma maior ou menor resistência oferecida pela água^[2].

Supertreinamento

    O "supertreinamento" ocorre sempre que os mecanismos de adaptação do atleta são forçados além do que o mesmo pode suportar, predispondo-o a falhas. Essa condição é descrita como multifatorial, sendo o estresse físico e o psicológico os principais agentes desencadeadores. O alto nível tensional instalado, quando acumulado, pode gerar uma queda brusca de produtividade^[16].

    Sob esse ponto de vista, a contenção do overtrainning e seus efeitos nocivos também tornam-se uma meta preventiva, a medida em que treinos exorbitantes associados a um tempo de descanso reduzido podem afetar não somente o desempenho do individuo nas competições, mas também a sua qualidade de vida^[6,20].

    Para um nadador ficar supertreinado basta que a o volume de treino exceda sua capacidade de se adequar ao que foi programado. Por isso, o profissional responsável por acompanhar a evolução do atleta precisa estar atento a situações como disposição, tolerância aos exercícios e habilidades técnicas do mesmo^[16,20].

    O programa de treinamento diário deve ser monitorado dentro dos objetivos traçados, porém, respeitando sempre os limites fisiológicos do nadador, e, aliado a isto, propõe-se a inserção de intervalos para repouso e atividades recreativas em cada sessão. Exercícios de concentração e relaxamento também são indicados a fim de fornecer momentos para reorganização mental e recuperação de energia^[16,20,25].

    Outros aspectos relacionados à saúde, como os estados nutricional e social também precisam ser considerados dentro de um programa preventivo, uma vez que estresses provenientes dessas relações podem comprometer o desempenho^[20].

    Todas essas recomendações refletem a complexidade das diversas circunstâncias que podem levar o atleta a progredir com um baixo rendimento e, a partir disso, vir a necessitar de mais e mais treinos. A conseqüência disso é o "supertreinamento", que, como já mencionado, é um fator predisponente a lesões por overuse, que futuramente resultam em distúrbios crônicos e degenerativos^[6,20].

Fonte

Sindrome do Impacto em nadadores

Fri, 11 May 2012 06:11 GMT

A Sindorme do impacoto é freqüentemente vista em pessoas que possuem atividades ocupacionais onde o braço é forçado a ficar constantemente na posição erguida, e também em atletas em que o gesto esportivo exija amplitudes de movimentos contínuas do ombro acima de 90º^[5,7].

Em 2002, Kralinger et al.^[10] sugeriram que desportos diferentes impõem cargas de trabalho diferentes ao ombro, classificando-os de acordo com o envolvimento desta articulação em menor ou maior grau durante o gesto esportivo, da seguinte maneira: os esportes do tipo I são aqueles em que o ombro é pouco solicitado e não sofre tensões excessivas, como o ciclismo e a corrida; os esportes que ocasionam pressão moderada ao ombro são os do tipo II, incluindo o esqui, e a natação; os do tipo III são aqueles que oferecem grande sobrecarga ao ombro, ininterruptamente, como é visto no vôlei, no handball e no basquete.

Entretanto, Ejnisman et al.^[11] confrontam a idéia de que o nado proporciona um impacto moderado ao ombro. Devido aos movimentos baliísticos efetuados, esses autores afirmam que a natação é, conceitualmente, uma modalidade de arremesso^[3], apresentando, apenas, uma variação biomecânica específica, porém, predispondo o ombro às mesmas lesões típicas daquelas do tipo III de Kralinger.

A natação é o segundo esporte mais praticado no Brasil. Sua vantagem em relação a outras atividades é que o meio aquático tem ampla funcionalidade, propiciando desde espaços recreativos e educativos, até ambientes de campeonatos amadores ou profissionais. Dentro destes dois últimos grupos, uma diferença significativa de desempenho pode ser notada, uma vez que, indivíduos amadores nadam por prazer, sem exigência de performance técnica, enquanto que atletas profissionais são treinados para obterem o máximo de rendimento físico possível durante a prática esportiva^[6,12].

Em 1999, foi quantificado que, em média, competidores de elite perfazem cerca de 300.000 braçadas e percorrem aproximadamente 15.000 metros diários durante a fase pré-temporada^[7]. Dentro deste contexto, cabem os achados de Souza et al.^[12] , que, num estudo comparativo, observaram dores articulares em pelo menos um dos ombros em grande parte dos atletas de alto nível avaliados, o que não foi encontrado com a tanta freqüência nos indivíduos que nadavam de 2 a 3 vezes por semana.

A expressão "ombro de nadador" foi descrita pela primeira vez em 1974 para designar um quadro doloroso causado por sucessivos estresses na região da cintura escapular durante o nado. Atualmente, a maioria dos estudos ainda demonstra que, em média, 65% dos nadadores queixam-se de dor nesta área^{[2,7,11,12,13,15,19]}.

Apesar de a natação apresentar baixo risco traumático, seu próprio gesto esportivo pode contribuir para o aparecimento de lesões, principalmente se este não for orientado corretamente. Condições como trabalhar com o membro superior constantemente elevado, agregando padrões repetidos de rotações interna e externa, somados ainda à resistência imposta pela água, predispõem o ombro a sofrer microtraumas por sobrecarga^[2,6].

Em 2004, Busso^[2] descreveu em seu estudo que o MR é uma estrutura que possui um papel crucial durante todo o ciclo das categorias crawl, borboleta e costas, da seguinte maneira: o supra-espinhal realiza tração, roda externamente e abduz o ombro na recuperação nos estilos crawl e costas; o infra-espinhal estabiliza a articulação no início da recuperação nos modos crawl e borboleta; o subescapular realiza tração, rotação interna nos estágios de propulsão, e adução do braço submerso nos nados crawl e borboleta; e o redondo menor age como estabilizador em todas as etapas .

Para Cohen et. al.^[14], o nado borboleta é o que mais representa riscos ao complexo do ombro, uma vez que o úmero roda internamente de 70 a 120º ao mesmo tempo em que se sustenta em abdução.

Cohen e Abdalla^[15], porém, relataram mais recentemente que durante a fase de tração do crawl, o braço também adota uma posição de desvantagem ao sair de uma adução com rotação interna para, em seguida, entrar em uma abdução.

Maglischo^[16] confirma esta tese quando sugere que o ombro faz uma rotação interna excessiva sempre que o nadador estende o braço contra a força da água para emergi-lo.

Yanai et. al.^[17], por sua vez, observando as orientações do membro superior durante o nado crawl, atestaram que o maior pico de sobrecarga recai sobre o ombro no momento em que há elevação máxima do braço (para que o mesmo entre na água) e quando o ângulo de rotação interna ultrapassa seu limite normal de amplitude ativa, o que ocorre na fase de recuperação.

Dessa maneira, conclui-se, então, que séries de rotações internas máximas, tanto na fase de tração do crawl, como na fase de recuperação dos nados crawl e borboleta, prejudicam o ombro, podendo causar dor e desgaste articular^[2,7,15,17].

Na natação, diferente do que acontece em outros esportes, grande parte das injúrias é procedente dos treinos e não das disputas em si. Nessas circunstâncias, os mecanismos supracitados passam a ser ainda mais prejudiciais na medida em que são executados incessantemente durante os treinamentos, sem tempo para descanso e reparo das estruturas envolvidas, deixando-as mais vulneráveis a lesões^[6].

Estudos destacam que a combinação entre overtrainning e overuse é muito observada em nadadores durante o estágio de pré-competição, o que favorece o desencadeamento de traumas, visto que intensos treinamentos com cargas excessivas de trabalho, em busca de melhores resultados, podem levar o esportista à exaustão prematura e, conseqüentemente, provocar compensações indesejáveis^[2,6].

Sabendo-se que 90% da força de propulsão dos nadadores estão nos braços, a fadiga torna-se um elemento agravante, pois, os músculos ativos, além de serem exigidos dinamicamente em potência e resistência, também precisam cumprir um papel estático para preservar a estabilidade articular^[2,6,18].

A partir disso, um ciclo vicioso é provocado, quando o nadador, na tentativa de se manter com o mesmo condicionamento físico, passa a fazer uso de gestos compensatórios. Porém, o resultado é adverso, uma vez que condutas inapropriadas despertam desequilíbrios musculares, incoordenação de movimentos, disfunção escapulotorácica e mau alinhamento dos membros, podendo o atleta experimentar um declínio significativo em seu desempenho^[6,18].

Músculos e tendões em pressões constantes estão propensos a desenvolver microtraumas cumulativos. Em atletas competitivos de natação, essas agressões ocorrem, em particular, sobre o supra-espinhal e a cabeça longa do bíceps braquial, tendo, na maioria das vezes, como causa primária a instabilidade glenoumeral passiva (decorrente de lassidão ligamentar) ou transitória (decorrente da fadiga dos músculos estabilizadores)^[6,11,12,13].

A irritação e a inflamação músculo-tendínea, quando recorrentes, e mal tratadas, podem vir a se transformar em lesões crônicas degenerativas. A cronicidade desorganiza a sincronia dos grupos musculares, enfraquece a relação agonista-antagonista, e, assim, reduz a força do membro afetado. Todo esse processo patológico torna iminente a chance de lacerações, rupturas e conseqüente desenvolvimento da SI, modificando a mobilidade da cintura escapular e aumentando a incidência de dor no ombro, o que, nitidamente, limita o rendimento do atleta^[4,6,13,18].

Retirado daqui

Alterações urogenitais no climatério

Thu, 10 May 2012 11:52 GMT

Os grandes avanços no conhecimento médico e nas condições sócio-econômicas das últimas décadas aumentaram a expectativa de vida, fazendo com que mais mulheres cheguem à menopausa, passando parte expressiva de suas vidas na pós-menopausa. Nos países desenvolvidos a expectativa de vida das mulheres está em torno de 79 anos (Hammond, 1996) e, no Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em torno de 72 anos (IBGE, 2000). Assim, surge a necessidade de compreender e evitar as conseqüências do hipoestrogenismo nos vários sistemas do organismo (Rodrigues de Lima et al, 1981; Valente, 1987; Baracat et al, 1989 e 1991; Bent, 1991).

A perda de função do ovário leva a alterações metabólicas, atróficas e clínicas, decorrentes da deficiente síntese de hormônios pelo ovário (Rodrigues de Lima e Baracat, 1995). Vários órgãos e sistemas são afetados com impacto variável na qualidade de vida; assim pode-se considerar o climatério como verdadeira endocrinopatia (Ettinger, 1987).

Numerosos sintomas são observados nesse período. Dentre os de aparecimento mais precoce citam-se os vasomotores, que acometem 70% a 80% das pacientes. Com o tempo, o hipoestrogenismo associa-se a alterações atróficas da pele, das mamas, dos órgãos genitais externos e internos e do trato urinário (Ingelman-Sundberg et al, 1981; Bent et al,1983; Iosif e Bekassy, 1984; Ribeiro et al, 1989).

Acredita-se que vários sintomas decorrem dessas alterações, tais como a secura vaginal, a dispareunia, o sangramento ao coito (Barber, 1988) e as infecções do trato urinário (Brandberg et al, 1987; Wells et al, 1987; Ribeiro et al, 1989; Baracat, 1992; McGuire e DeLancey, 1993; Baracat et al, 1997). Até recentemente admitia-se que as urgências miccionais e a incontinência urinária estavam relacionadas com o hipoestrogenismo e que melhorariam com a administração de estrogênios, contudo recentes dados do estudo denominado WHI trouxeram novos fatos, lançando dúvidas a respeito deste paradigma (Hendrix et al, 200520).

Stenberg et al observaram queixa de ressecamento vaginal em 43%, ardor vaginal em 10% e dispareunia em 41% das mulheres com 61 anos ou maismente ativa.6 No Brasil, Pelegrin et al (1997)descreveram 31% de dispareunia.
A prevalência dos sintomas urogenitais foi estimada por Iosif e Bekassy (1984), ao analisarem 902 mulheres com 61 anos, em 48,8% de queixas urogenitais; 29,2% tinham incontinência e 13% episódios recorrentes de infecção. No estudo WHI identificou-se incontinência urinária em 64% das pacientes no início do estudo, tal cifra pode ser justificada pela definição utilizada de incontinência urinária (qualquer episódio de perda no último ano) (DuBeau, 2005; Hendrix et al, 2005).

Segundo Bent et al (1983), de 100 mulheres na pós-menopausa com sintomas de urgência miccional, urge-incontinência, noctúria, polaciúria, sensação de esvaziamento incompleto e incontinência urinária aos esforços, 41% eram por hipoestrogenismo.

Muitas mulheres na pós-menopausa acreditam que a incontinência urinária é inerente à idade, não sendo passível de tratamento (Ouslander et al, 1982; Rubin, 1990). Outras se sentem constrangidas pela afecção e omitem seus sintomas dos familiares e dos médicos (Staskin et al, 1988; Fernandes et al, 1990; Summitt e Bent, 1991). Ainda assim, existem aquelas que procuram atendimento médico, porém, esbarram no custo ou na desinformação a respeito dos recursos diagnósticos e, não é raro receberem apenas tratamentos paliativos (Ouslander et al, 1982; Starer e Libow, 1985).

As pacientes mais idosas podem sofrer graves seqüelas que advêm da perda de urina constante, tais como escaras e celulites (Rubin, 1990). É causa freqüente de internação em casas de repouso (Ouslander et al, 1982), onde se constata elevada incidência consoante vários autores (Ouslander et al., 1982; Mohr et al., 1983; Brocklehurst, 1990; National Institutes of Health, 1989 e 1990; Lee et al, 1991).

Em pacientes previamente incontinentes, ocorre nítida piora dos sintomas com a queda na produção estrogênica, a qual acentua as distopias existentes. Assim, as lesões do assoalho pélvico podem permanecer ocultas até que a deficiência estrínica e o envelhecimento precipitem o prolapso dos órgãos pélvicos (Hirschi et al, 1991).

Com o envelhecimento a uretra fica rígida, o epitélio delgado e friável. A eversão da sua mucosa origina a carúncula muitas vezes confundida com tumores. Por sua vez, o músculo detrusor sofre marcada trabeculação, com formação de pseudo-divertículos.

A infecção do trato urinário é mais freqüente na pós-menopausa; decorre das alterações na flora vaginal (diminuição de lactobacilos e aumento do pH) e de provável deficiência imunológica local e de maior aderência bacteriana ao urotélio (Karafin, 1988; Bent, 1991). Há evidências de que os esteróides gonadais possuem efeitos sobre as respostas imunes celular e humoral. Enquanto os androgênios e progestogênios deprimem a resposta imune, os estrogênios podem melhorá-la (Verthelyi e Klinman, 2000).

A diminuição da função ovariana está, também, associada a maior produção de citocinas pró-inflamatórias, diminuição das células NK e aumento dos linfócitos B e T, enquanto a tertapia estrogência diminui a produção de citocinas pró-inflamatórias e resgata o perfil dos linfócitos à condição da pré-menopausa (Kamada et al, 2000)
A prevalência da infecção do trato urinário baixo aumenta com a idade, sendo 5% entre 45 a 54 anos, 10% entre 55 a 54 anos e 15% acima de 65 anos de idade. Recentemente, Barlow et al., estudando o envelhecimento genital em mulheres européias, encontrou prevalência de infecção do trato urinário em 12,5% nas italianas, 10,2% nas francesas, 5,3% nas dinamarquesas, 5,4% nas holandesas, 5,4% nas alemães, 4,5% nas inglesas (Barlow et al, 1997). Nestes países as infecções do trato urinário baixo são causas freqüentes de internação das mulheres climatéricas em casas de repouso.

Estudos epidemiológicos mostram que terapia de reposição hormonal promove aumento dos linfócitos B, proliferação dos linfócitos T, redução da interleucina, fator de necrose tumoral e elevação no fator estimulador da colonização de macrófagos (Porter et al, 2001).

O Comitê de Terapia Urogenital e Hormônio da I.U.G.A. (2001) publicou revisão sistematizada sobre estrogênios para pacientes com infecção urinária recorrente. Descreveram que a administração de estrogênios é efetiva na prevenção dos episódios de recidiva em mulheres na pós-menopausa. Assinalaram não haver dados suficientes para estabelecer qual o melhor estrogênio, assim como não ser possível ainda estabelecer os efeitos dos fitoestrogênios e dos SERMS (moduladores seletivos de receptores de estrogênio) (Cardozo et al, 2001).

A origem embriológica do trato urinário está intimamente relacionada com a do trato genital, o que nos leva a suspeitar da suscetibilidade aos esteróides sexuais.

Os efeitos da deficiência estrogênica assumem grande relevância ao envolverem vários elementos responsáveis pela continência urinária, tais como a mucosa uretral, os receptores alfa-adrenérgicos da uretra, o colágeno do assoalho pélvico e os vasos peri-uretrais (Faber e Heidenreich, 1977; Walter et al, 1978; Rud, 1980a; Rud et al, 1980; Beisland et al, 1984; Bump e Friedman, 1986; Tapp e Cardozo, 1986; Cardozo, 1990).

O tecido colágeno desempenha papel fundamental na continência urinária, pois participa da formação dos ligamentos e fáscias responsáveis pela sustentação e suspensão dos órgãos pélvicos, representando 30% do total protéico do organismo, sendo, assim, a proteína mais comum do corpo humano (Nimni, 1983).

É sintetizado pelos fibroblastos, com padrão constante em todas as espécies animais, ou seja, mantendo o aminoácido glicina a cada três posições. Isso faz com que a configuração da proteína seja helicoidal. As cadeias são estabilizadas por outros aminoácidos, como prolina e hidroxiprolina, e por pontes de hidrogênio, formando ligações estáveis (Nimni, 1983; Norton, 1993).

Descrevem-se, atualmente, mais de 18 tipos de colágeno (Myers et al, 1997), porém os mais estudados são os tipos I, II e III (Kuhn, 1985).

O colágeno tipo I, o mais comum, é constituído por duas cadeias alfa-1 (tipo I) e uma alfa-2, e é encontrado principalmente nos ligamentos, nas fáscias e nos tendões. Forma as fibras grossas e fortes, conferindo resistência à estrutura que o contém.

O tipo II apresenta três cadeias alfa-1 (tipo II), e é o componente das cartilagens, dando força, mas não flexibilidade ao tecido.

Já o tipo III, composto por três cadeias idênticas alfa-1 (tipo III), forma as fibras mais finas e organizadas. É, em geral, encontrado junto com o tipo I, em proporções variadas, prevalecendo nos locais que necessitam de boa flexibilidade, tais como pele, aorta, pulmão, útero; também existe nas fáscias e ligamentos (Bergman et al., 1994).
Stumpf et al (1976) sugeriram haver estreita relação entre a produção de colágeno e os níveis de estrogênios, uma vez que encontraram receptores estrogênicos nos fibroblastos.

Brincat et al (1985) relataram haver alteração no metabolismo do colágeno na pós-menopausa. Tal fato assume importância crucial nas mulheres incontinentes, pois estas já possuem menor quantidade de colágeno do que as continentes (Girão et al, 1998).

A influência estrínica sobre o tecido conjuntivo parece ser diferente nos vários órgãos. "In vivo", o estrogênio reduz a produção de colágeno pelas células mesangiais do rim (Neugarten e Silbiger, 1995; Kwan et al., 1996), bem como a sua síntese e acúmulo na parede vascular de ratas e coelhas (Fischer et al., 1981; Fischer e Swain, 1985).
A distribuição de colágeno e de elastina nas várias camadas da bexiga varia de acordo com as suas funções no mecanismo de micção (Murakumo et al, 1995). Assim, na lâmina própria da bexiga observam-se, na camada mais superficial, fibras colágenas densas, que funcionam como suporte do epitélio. Na parte média, existem colunas de fibras dispostas em várias direções, que suportam as forças mecânicas. Na porção mais profunda, as fibras são mais largas, e acomodam as alterações de estiramento e compressão (Phillips e Davies, 1980; Levy e Wigth, 1990; Murakumo et al, 1995).

Sabe-se que a perda da complacência vesical pode determinar várias alterações urinárias, como urgência, incontinência, refluxo vésico-ureteral, hidronefrose, entre outras (Baskin et al, 1993a). Ocorre por alteração na matriz extracelular da lâmina própria da bexiga, com aumento do colágeno (Ewalt et al, 1992). A deposição de fibras colágenas no detrusor altera a contratilidade da bexiga, acarretando sintomas urinários (Susset et al, 1978; Baskin et al, 1993b).

Como já foi mencionado, os ligamentos e os músculos do assoalho pélvico são estruturas de grande importância na manutenção da estática do útero, da bexiga e da junção uretrovesical, portanto, na manutenção da continência urinária (DeLancey e Starr, 1990; Handa et al, 1996).

Comparando a quantidade de colágeno no paramétrio e na cúpula vaginal, Takano et al (2003) notaram menor quantidade em mulheres com prolapso uterino do que em outras sem prolapso.

Quanto à incontinência urinária de esforço, diversos autores estudaram as variações do colágeno em relação à idade e ao estado menopausal (Ulmsten et al, 1987; Rechberger et al, 1993; Bergman et al, 1994; Falconer et al, 1994; Keane et al, 1997; Falconer et al, 1998a, b).

Ulmsten et al (1987) detectaram diminuição de 25% do colágeno do ligamento redondo e de 40% do da pele de mulheres incontinentes em relação às continentes.

Observaram Hassager et al (1990) aumento dos níveis séricos do peptídeo aminoterminal do pró-colágeno tipo III após a administração de estrogênio e de progesterona a mulheres na pós-menopausa. Demonstraram, assim, que esses hormônios aumentam a produção de colágeno tipo III, a partir do pró-colágeno que perde a cadeia aminoterminal.

Bergman et al (1994) observaram que as mulheres com incontinência urinária de esforço e prolapso genital tinham concentrações menores de colágeno tipo III nos ligamentos uterossacrais e redondos, bem como na pele do períneo. No entanto, a quantidade de colágeno total não diferiu daquela dos grupos sem perda urinária, com ou sem prolapso genital.

Em nosso meio, Sartori et al (2003) demonstraram que em ratas castradas, a reposição estrogênica isolada diminui a quantidade de colágeno e aumenta o número de fibras musculares no detrusor e na camada muscular da uretra. A associação estrogênio-progestogênio diminui o colágeno e aumenta as fibras musculares no detrusor (Figuras 3 e 4). Extrapolando esses resultados para mulheres, eles sugerem-se que a reposição hormonal melhore a atividade uretral. Corroborando esse achado, Jackson et al (2002) descreveram a perda de colágeno no epitélio vaginal de mulheres com incontinência urinária após 6 meses de uso de estradiol. Assim, podemos supor que a estrogenioterapia pode melhorar a complacência e a elasticidade dos tecidos.

Um conceito clássico, que necessita ser revalidado, é que os estrogênios aumentam o número e a sensibilidade dos receptores alfa-adrenérgicos, assim como o potencial de membrana e bloqueiam a recaptação extraneuronal de catecolaminas, elevando, dessa forma, o tônus do esfíncter uretral (Schreiter et al, 1976; Beisland et al, 1984; Callahan e Creed, 1985). Em estudo experimental com ratas, não conseguimos confirmar esta afirmação.
A mucosa uretral também contribui para a continência pela sua coaptação, ao produzir um efeito selante da uretra. Sabe-se, contudo que as mucosas vesical e uretral, à semelhança da vaginal, sofrem influência estrogênica. A propósito, diversos pesquisadores descreveram alterações no epitélio do trato urinário baixo, consoante o estado hormonal (Hundley et al, 1935; Del Castilho, 1948; Streitz, 1963; Faber e Heidenreich, 1977; Zinner et al, 1980; Suguita et al, 2000).

A partir do estudo de Berkow (1953) o plexo venoso peri-uretral passou a ser estudado. Como se sabe, a rede vascular da uretra é importante para manter a continência urinária (Enhörning, 1961), pois responde por cerca de um terço da pressão uretral (Rud et al, 1980). Ademais sofre marcante influência estrogênica, sobretudo em sua porção proximal (Raz et al, 1972; Faber e Heidenreich, 1977; Iosif et al, 1981; Beisland et al, 1984; Huisman, 1989; Forsberg, 1995).

Em nosso meio, Endo et al (2000) estudaram a ação dos esteróides sexuais no número de vasos peri-uretrais em ratas adultas castradas e observaram aumento significativo após reposição hormonal.

Jármy Di Bella et al (2000), avaliando os vasos peri-uretrais em mulheres na pós-menopausa e no menacme, com e sem incontinência urinária de esforço, pela dopplervelocimetria, notaram que o número de vasos, a diástole mínima e o pico sistólico foram menores nas mulheres incontinentes na pós-menopausa.

Com a utilização do estudo urodinâmico, identificou-se queda nos valores da pressão de fechamento uretral com o avançar da idade (Henriksson et al, 1979; Rud, 1980a; Bhatia e Ostergard, 1982; Valente, 1987; Sorensen, 1988; Gillon et al, 1989; Diokno, 1990).

Já Öbrink et al (1977) não registraram diferenças entre o comprimento funcional da uretra de mulheres no menacme ou na pós-menopausa.

Em nosso meio, Wakawaiachi et al (2000) encontraram diminuição da pressão máxima de fechamento uretral em mulheres incontinentes com mais de cinco anos após a menopausa.

Assim, a alta prevalência dos distúrbios urinários em mulheres na pós-menopausa justifica todos os esforços para a sua melhor compreensão, tratamento e profilaxia, buscando insistentemente melhor qualidade de vida.
Os resultados da terapia das alterações urogenitais da pós-menopausa com estrogênios são controversos, pois os critérios de avaliação, os tipos de hormônios empregados, as vias de administração e as doses são deveras variados (Sartori et al, 1995).

Molander et al (1991) ministraram estriol por via oral e comprovaram melhora ou cura clínica em 50% das pacientes com incontinência de esforço, em 18% dos com bexiga hiperativa (antigamente denominada de instabilidade do detrusor) e em 50,7% das mulheres com incontinência urinária mista.

Por outro lado, Wilson et al (1987) e Cardozo (1990) não registraram respostas clínicas satisfatórias ao tratarem suas pacientes com estradiol ou placebo. Cardozo (1990), no entanto, notou diminuição da descida do colo vesical à videouretrocistografia, embora sem melhora clínica, com o tratamento hormonal.

Diversos autores obtiveram melhora clínica significante, além de aumento na pressão uretral e na taxa de transmissão da pressão abdominal à uretra, após a estrogenioterapia por via vaginal em mulheres com incontinência urinária (Hilton e Stanton, 1983; Beisland et al, 1984; Sacco et al, 1990).

Fantl et al (1994), em revisão sistematizada da literatura, concluíram que, em 64% das pacientes com incontinência urinária de esforço, o tratamento com estrogênio melhora o quadro clínico, qualquer que seja o tipo, a dose, o tempo e as vias de administração.

Sartori et al (1995) observaram que a terapêutica estroprogestativa de mulheres na pós-menopausa com incontinência urinária de esforço promoveu melhora clínica significativa, bem como aumento da capacidade vesical, do fluxo urinário médio e da pressão máxima de fechamento uretral.

Quanto aos vasos peri-uretrais, Girão et al (2003) demonstraram nítido aumento do seu número, do pico sistólico, da diástole mínima, assim como forte tendência na diminuição do índice de resistência nesse território, com a reposição estrogênica em mulheres na pós-menopausa.

Por fim, cumpre analisarmos as evidências mais recentes a respeito da efetividade da terapia hormonal para a incontinência urinária. Temos dois grande estudos randomizados, prospectivos e multicêntricos, o HERS e o WHI, que relataram maior risco de aparecimento de incontinência em mulheres usando terapia hormonal. Por outro lado, em recente revisão sistemática com meta-análise, o centro Cochanne concluir existir evidência de melhora da incontinência (tanto de esforço quanto urge-incontinência) com terapia estrogênica (Grady et al, 2001; Hendrix et al, 2005; Moehrer et al, 2005).

Sobre os estudos HER e WHI deve-se considerar que os mesmos não foram desenhados com a finalidade de avaliar os efeitos da terapia hormonal na continência urinária e, portanto, os critérios de inclusão não foram voltados para homogenizar os grupos quanto aos fatores de risco para a incontinência, tais como paridade, número de partos vaginais, peso dos recém-nascidos e existência de distopias e de lesões do assoalho pélvico entre outros. Por sua vez, a meta-análise do centro Cochrane, avaliou pequeno número de pacientes, o que confere maior possibilidade de falha. Possivelmente, os dados controversos por vezes observados, decorram de respostas diferentes das várias pacientes. No futuro talvez se possa determinar quais mulheres se beneficiarão desta terapêutica e qual o melhor momento para iniciá-la, levando-se em conta a progressiva diminuição do número de receptores causada pela deficiência estrínica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Joelho, um grande problema no Basquete

Thu, 10 May 2012 11:20 GMT

O basquete é uma das modalidades esportivas onde podem ocorrer mais lesões por ser um esporte dinâmico e de muito contato físico. Poderia citar várias, mas vou escrever apenas sobre a articulação do joelho, por ser uma articulação que tem alta freqüência de entorses.

O joelho tem uma importância muito significativa para os movimentos corporais. Ele é composto pelos ossos fêmur (coxa), tíbia (perna), patela (antigamente chamada de rótula), por ligamentos (colaterais e cruzados) e pelos meniscos (que absorvem o impacto do nosso corpo). Essas estruturas, quando lesionadas, impedem que o atleta tenha bom desempenho desportivo para alcançar seus objetivos.

Os ossos do joelho são conectados uns aos outros através de ligamentos e cápsulas articulares. Eles agem unindo os ossos para manter a estabilidade da articulação.

Uma lesão ligamentar, por exemplo, pode afastar um jogador por vários meses, pois deve-se respeitar o processo de reestruturação e cicatrização do tecido lesionado. Caso contrário, isso poderá trazer sequelas de difícil tratamento. O tempo para cicatrização é de, aproximadamente, 60 dias. Os ligamentos podem se regenerar espontaneamente, porém, com a fisioterapia esse processo é acelerado. O retorno do atleta ás atividades vai depender do grau da lesão:

Grau 1: ocorre lesão de apenas algumas fibras, sendo capaz ainda de manter a estabilidade da articulação.
Grau 2: ocorre uma ruptura parcial das fibras.
Grau 3: essa lesão ocorre quando há uma ruptura total do ligamento tornando a articulação instável, onde seria necessário a realização de cirurgia para a reconstrução do mesmo.

Qualquer trauma direto sobre o joelho ou uma mudança brusca de movimento (torção), pode acarretar em lesão. Em uma torção dos joelhos os meniscos podem ser afetados, como fraturas dos mesmos, tendo indicação de correção cirúrgica por vídeo artroscopia.

Sobrecarga (excesso) de treinamento pode causar inflamações (tendinites) no joelho do atleta. É de suma importância realizar fisioterapia preventiva com o fisioterapeuta para minimizar a ocorrência de lesões através de reequilíbrio muscular, ganho de flexibilidade e exercícios proprioceptivos.

Sempre que o atleta sentir dores e desconforto na articulação é necessário procurar orientação médica e fisioterápica para ter diagnóstico e iniciar o tratamento o mais precocemente possível.

Escrito por: Lilian Santos

Efeitos da fisioterapia respiratória sobre a pressão arterial em recém-nascidos pré-termo

Thu, 10 May 2012 11:09 GMT

A melhoria da assistência pré-natal, métodos mais eficazes de monitorar as condições fetais, além dos avanços da nutrição, da ventilação mecânica e da terapêutica com o surfactante exógeno vêm contribuindo para o aumento das taxas de sobrevida entre os recém-nascidos com peso de nascimento e idades gestacionais cada vez menores¹. Como conseqüência, concomitantemente, houve um crescimento da ocorrência de seqüelas e disfunções na evolução desses recém-nascidos (RN), gerando preocupações com a qualidade de vida e o desenvolvimento dos recém-nascidos pré-termo (RNPT).

Uma das principais características do RNPT é a instabilidade dos sistemas de controle hormonal e neurogênico. Dependendo de sua idade gestacional, peso de nascimento e dos fatores que atuaram durante sua vida intra-uterina, esses RN podem apresentar maior risco de distúrbios durante o período neonatal e seqüelas que poderão comprometer seu desenvolvimento^2,3. Dentre as complicações neonatais apontadas como possíveis fatores de risco, citam-se a asfixia perinatal, as infecções, o uso de ventilação mecânica e a hemorragia peri-intraventricular.

As lesões cerebrais no RNPT são múltiplas, e a hemorragia peri-intraventricular (HPIV) permanece como a lesão mais descrita e conhecida, principalmente a da matriz germinativa, podendo evoluir, nos casos mais graves, para sangramento para dentro do sistema ventricular adjacente ou para a substância branca periventricular. O risco de ocorrência dessas morbidades é inversamente relacionado com o peso de nascimento e a idade gestacional⁴.

É bem conhecido o fato de que a HPIV ocorre com maior freqüência nas primeiras 72 horas de vida nos RNPT com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas. Várias alterações na matriz germinativa podem determinar a origem dos processos hemorrágicos. Uma das alterações mais estudadas são as do fluxo sangüíneo cerebral - flutuação, aumento e diminuição -, uma vez que os RNPT apresentam falha na auto-regulação, ficando passivamente expostos às variações da pressão arterial sistêmica, o que aumenta as chances de sangramento na tênue rede capilar da matriz germinativa^5,6.

As oscilações na pressão sangüínea arterial são muito freqüentes e estão relacionadas à manipulação excessiva do RN, cuidados básicos concomitantes com inadvertidos estímulos nocivos, aspiração de secreções e outros procedimentos médicos, de enfermagem e de fisioterapia.

As manobras específicas de fisioterapia respiratória e a aspiração endotraqueal são procedimentos realizados rotineiramente nas unidades neonatais em recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica com o objetivo de prevenir e/ou tratar complicações pulmonares; entretanto, são escassos os estudos que comparam os efeitos fisiológicos dos procedimentos fisioterapêuticos e de aspiração endotraqueal nessa população específica^7,8.

A determinação da pressão arterial é indispensável e deve ser realizada freqüentemente nos RNPT sob cuidados intensivos, já que as oscilações na pressão arterial sistêmica são diretamente proporcionais às oscilações do fluxo sangüíneo cerebral nos prematuros, pela falha do mecanismo de auto-regulação, e estão significativamente associadas ao desenvolvimento da HPIV⁹.

Um programa de tratamento fisioterapêutico bem elaborado, respeitando a fisiologia e fisiopatologias do RNPT de alto risco, pode prevenir alguns dos fatores que contribuem para o sangramento, uma vez que reduz os episódios de hipoxemia causadas pelo acúmulo de secreção e suas complicações, bem como reduz o tempo de ventilação mecânica.

Por outro lado, a utilização de técnicas fisioterapêuticas inadequadas e sua conseqüente influência na estabilidade clínica geral e nas flutuações do fluxo sangüíneo cerebral podem aumentar a vulnerabilidade do RNPT à HIPV.

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da fisioterapia respiratória e da aspiração endotraqueal sobre a pressão arterial sistêmica em RNPT submetidos à ventilação mecânica na primeira semana de vida.

METODOLOGIA

O estudo do tipo transversal foi conduzido de forma prospectiva, no Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da FMUSP. Os recém-nascidos pré-termo (idade gestacional inferior a 37 semanas) foram incluídos após o consentimento dos pais. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa da instituição.

Foram incluídos 42 RNPT de ambos os sexos com peso de nascimento menor que 1.500 gramas que estavam em ventilação mecânica durante a primeira semana de vida. Foram excluídos os recém-nascidos portadores de malformações congênitas graves, com síndromes genéticas, além das situações clínicas em que a fisioterapia respiratória era contra-indicada (pneumotórax não drenado, hipertensão pulmonar, persistência de canal arterial e coagulopatias).

O estudo foi desenvolvido no período de fevereiro de 2003 a setembro de 2004, preenchendo-se um formulário para cada recém-nascido incluído, por meio da consulta de seus prontuários, sendo coletadas as seguintes informações: data de nascimento, tipo de parto, sexo, idade gestacional (em semanas), peso de nascimento (em gramas), Boletim de Apgar de 1º , 5º o e 10º o minutos de vida, escore Crib (Clinical Risk Index for Babies) e os diagnósticos clínicos, com ênfase nas afecções respiratórias.

Os valores da pressão arterial sistêmica foram determinados pela medida de pressão arterial não-invasiva - método oscilométrico com manguito próprio - pelo sistema de monitorização de sinais vitais DX 2010-LCD (Dixtal Biomédica).

Os procedimentos utilizados compreenderam a associação entre os procedimentos fisioterapêuticos específicos - como o posicionamento em decúbitos lateral direito e esquerdo, a vibração manual, os exercícios de mecânica respiratória de apoio diafragmático - e o procedimento de aspiração endotraqueal. Segundo a normatização da instituição, precedeu ao procedimento de aspiração o aumento da fração inspirada de oxigênio em 10%.

Os valores da pressão arterial foram registrados antes do início de cada sessão de fisioterapia (momento A). Os RNPT receberam os procedimentos fisioterapêuticos por um período máximo de 10 minutos. As mesmas variáveis foram novamente mensuradas imediatamente após os procedimentos fisioterapêuticos (momento B) e após o procedimento de aspiração endotraqueal (momento C). Em cada recém-nascido estudado foram efetuadas seis sessões de fisioterapia, duas vezes ao dia. As variáveis estudadas foram controladas nas seis sessões de fisioterapia. A coleta de dados foi realizada entre o 3º e o 7º dia de vida, que compreende o período mais crítico da evolução dos RNPT, justificando a escolha da primeira semana de vida como critério de inclusão.

O tamanho da amostra foi calculado considerando-se detectar uma diferença de aproximadamente 10% nas médias da pressão arterial sistêmica (sistólica, diastólica e média). Para um alfa de 5% e um poder de teste de 80%, o n calculado foi de 40 recém-nascidos.

Inicialmente, os dados foram submetidos à análise descritiva, avaliando-se a distribuição de cada variável estudada. Os dados nominais foram descritos em termos de porcentagens e proporções. A comparação de cada variável estudada de acordo com o momento avaliado e a evolução entre as sessões foi feita pelo teste de medidas repetidas Anova one-way para a análise de variância. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes quando os valores de p eram <0,05. Os dados foram processados no programa Sigma Stat¹⁰.

RESULTADOS

Em cada recém-nascido foram avaliadas seis sessões de fisioterapia, totalizando 252 sessões. As características da população estudada estão ilustradas na Tabela 1.

A variação das médias dos parâmetros estudados (pressão arterial sistólica, diastólica e média) de acordo com o momento analisado são apresentadas na Tabela 2.

As análises da pressão arterial sistêmica não mostraram variação significante na comparação entre os sexos feminino e masculino; também não foram observadas diferenças estatisticamente significantes conforme a idade gestacional nem o peso de nascimento. A variação das médias das pressões sistólica, diastólica e média, segundo a idade gestacional e o momento estudado, é apresentada nos Gráficos 1 a 3.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

O contínuo desenvolvimento da fisioterapia neonatal no Brasil, como vem ocorrendo em centros mais desenvolvidos, tem otimizado a utilização de recursos terapêuticos e de padrões de eficiência no tratamento intensivo, colaborando para a redução do tempo de hospitalização, dos custos e da morbidade dos recém-nascidos em terapia intensiva.

A assistência fisioterapêutica ao recém-nascido apresenta características próprias referentes ao peso, à imaturidade e às doenças prevalentes nessa população. Essas particularidades envolvem dificuldades que exigem cuidados especiais no que diz respeito aos recursos fisioterapêuticos.

Inúmeros fatores intra- e extravasculares podem concorrer para o sangramento ou o aumento deste, dentre os quais, as convulsões, os episódios de apnéia e hipoxemia, a persistência do canal arterial, a ventilação mecânica e, possivelmente, certos procedimentos, como a aspiração traqueal e a fisioterapia respiratória^5,11.

Foram selecionados como parâmetros estudados os valores da pressão arterial sistólica, diastólica e média por serem representativos das oscilações do fluxo sangüíneo cerebral nos prematuros, pela deficiência do mecanismo de auto-regulação, significativamente associadas ao desenvolvimento da HPIV. Nesse sentido, a mensuração da pressão sangüínea faz-se imprescindível, para verificar a influência dos procedimentos fisioterapêuticos aqui utilizados e do procedimento de aspiração, sobre o fluxo sangüíneo cerebral^9,12.

Os valores normais da pressão arterial sistêmica se modificam conforme a faixa etária; no caso dos recém-nascidos, considera-se a faixa de normalidade da pressão arterial sistólica os valores entre 50 e 80 mmHg, da pressão arterial diastólica entre 30 e 45 mmHg e, da pressão arterial média, entre 50 e 65 mmHg^13,14,15.

Os resultados mostram que os valores pressóricos médios permaneceram dentro dos intervalos dos valores considerados fisiológicos, não alcançando significância estatística na comparação entre os momentos antes (A) e imediatamente após a fisioterapia (B). Esses resultados mostram que as intervenções fisioterapêuticas realizadas não podem ser consideradas prejudiciais para os RNPT, podendo-se deduzir que os procedimentos fisioterapêuticos estudados não exerceram influência sobre a hemodinâmica cerebral e, portanto, não contribuíram para a ocorrência de eventos hemorrágicos.

Também não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na comparação entre os momentos antes (A) e imediatamente após a aspiração endotraqueal (C); apesar disso, verificou-se oscilação maior dos valores pressóricos com a aspiração endotraqueal, com aumentos médios de mais de 2 mmHg nas pressões sistólica e média e aumento de mais 3 mmHg na pressão arterial diastólica.

Gronlund et al.¹⁶ sugerem que aumentos nas pressões sistólica, diastólica e média estão significativamente associados ao desenvolvimento da HPIV em recém-nascidos pré-termo. Tsuji et al.¹⁷ mostraram como o aumento da pressão arterial média estava associado às variações da oxigenação intravascular cerebral em prematuros criticamente doentes.

Estes resultados permitem dizer que o procedimento de aspiração endotraqueal e/ou de vias aéreas superiores provoca oscilações significantes em todas as variáveis da pressão arterial, ratificando que esse procedimento deve ser empregado somente quando estritamente necessário e não deve fazer parte rotineira do atendimento fisioterapêutico.

Resultados semelhantes são relatados por Perlman e Volpe¹⁸, Shah et al.¹⁹ e Segar et al.²⁰, admitindo que os efeitos cardiovasculares da aspiração endotraqueal não sejam somente uma resposta fisiológica à hipoxemia. As alterações da pressão arterial e do ritmo cardíaco parecem ser medidas pelo sistema nervoso autônomo pela estimulação dos receptores simpáticos e parassimpáticos localizados nas vias aéreas proximais pelo catéter de aspiração. A ativação dos primeiros resultaria em vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, enquanto as bradiarritmias seriam decorrentes da estimulação do sistema parassimpático. Essas respostas são críticas no período neonatal, em particular nos RNPT, já que nesses pacientes a irrigação do cérebro torna-se "pressão passiva" em conseqüência da falta de auto-regulação do fluxo sangüíneo.

Concluindo-se, na população estudada, a pressão arterial sistêmica (sistólica, diastólica e média) permaneceu dentro de valores fisiológicos após os procedimentos fisioterapêuticos e de aspiração endotraqueal. O procedimento de aspiração teve maior influência nas oscilações da pressão arterial sistêmica do que os procedimentos fisioterapêuticos.

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Endereço para correspondência:
Carla M. Nicolau
R. Fidalga 764 Vila Madalena
05432-000 São Paulo SP
e-mail: carla.nicolau@icr.usp.br

Importância da atuação do Fisioterapeuta na prevenção de perdas na empresa

Wed, 09 May 2012 07:16 GMT

Inicialmente denominada "ginástica de pausa", a Ginástica Laboral começou na indústria com o objetivo de dar repouso ativo aos operários, por alguns períodos durante sua jornada de trabalho. A primeira referência bibliográfica que se tem sobre este tipo de experiência é um manual editado na Polônia, em 1925. Posteriormente, surgiram também outras publicações na Holanda e na Rússia. Em 1949 surge o termo ergonomia, que configura, planeja e adapta o trabalho ao homem, como um conjunto de conhecimentos científicos relativos ao trabalhador, necessários para a concepção de máquinas, dispositivos e ferramentas que possam ser utilizados com o máximo de segurança, conforto e eficiência.

A atuação direta de um Fisioterapeuta dentro de uma empresa, aplicando a ginástica laboral, junto com um planejamento ergonômico adequado promove ao trabalhador uma maior eficiência nas realizações de suas tarefas, pois, sem a atuação deste ultimo as sessões de ginástica laboral seria apenas um paliativo momentâneo, já que alguns minutos de alongamento e relaxamento não seriam capazes de atuar com eficácia sobre a má postura viciosa ou tarefas deficientemente prescritas, realizadas durante seis ou oito horas de trabalho.

Segundo, Venditti a incidência dos D.O.R.T. (distúrbios ósteo - musculares relacionados ao trabalho – tendinites) segundo a área de comprometimento em relação ao segmento corporal atingido de acordo com dados coletados na cidade de São Paulo (empresa Techint).

O ombro, tronco, pernas e braço, são as regiões do corpo onde ocorrem mais freqüentemente as dores ocupacionais.

A partir desses dados Venditti elaborou um boletim de avaliação de desempenho (BAD) do trabalhador com queixa, posterior a um planejamento ergonômico e aplicação da ginástica laboral, na qual, foi possível observar a melhora do desempenho e rendimento desses funcionários.

Quando um projeto deste é aplicado dentro de uma empresa é notória sua motivação em relação ao desempenho das atividades de seus funcionários, na qual, as ausências e faltas consecutivas destes, diminuem na mesma intensidade que os atestados médicos por afastamento.

Um projeto ergonômico inclui a análise a altura da cadeira que deve ser tal maneira que os pés fiquem apoiados firmemente no chão, a utilização do descanso para pés (grande e sólido) quando os mesmos não se mantiverem no solo, a manutenção do espaço entre coxas e o lado inferior da mesa (o ângulo entre coxas e pernas deve ser de 90 graus ou mais), a manutenção do tronco numa posição vertical relaxada, o apoio da região lombar pelo encosto da cadeira, a utilização de todo o assento e o encosto da lombar (posicionado ligeiramente para trás) para apoiar o tronco (o ângulo entre coxas e tronco deve ser de 90 graus ou mais), os apoios de braços, que devem suportar os antebraços confortavelmente enquanto houver digitação (fazendo com que ombros fiquem relaxados) tela do computador na altura dos olhos, teclado e mause próximos ao tronco para evitar movimentos de grande amplitude.

Para aplicação da ginástica laboral sugere-se um tempo mínimo de 15 minutos a cada duas horas de trabalho consecutivas, através de alongamentos dos braços por 30 segundos, movimentação ativa das mãos, pernas e pés. Movimentação ativa da coluna associado a movimentos dos braços, exercícios de respiração e relaxamento.

Essas atividades devem ser monitoradas e elaboradas pelo Fisioterapeuta para que ocorra a redução dos efeitos deletérios causados por uma longa e estressante jornada de trabalho, assim diminuindo as perdas dentro de uma empresa, na qual, um funcionário com saúde é um funcionário motivado, a desempenhar seu papel de forma adequada com objetivo de obter ganhos a organização a qual este pertence.

Fonte

Fisioterapia na osteoartorse de joelho

Wed, 09 May 2012 05:04 GMT

Os grandes objetivos do tratamento fisioterapêutico é aliviarmos a dor, melhorar a função muscular e a qualidade de vida, independente da idade do paciente. A perda na força muscular acarreta limitações e interferem nas AVD (atividades de vida diária), assim os exercícios para os indivíduos que se encontram em processo de envelhecimento são importantes, pois proporcionam bem estar físico, auto confiança, sensação de auto avaliação, melhora da força muscular e da amplitude de movimentos, além de atuar de forma positiva no emocional do indivíduo (1).

Alguns autores anteriores a 1980 apresentam os exercícios como inapropriados para os pacientes com processos inflamatórios, pois podem causar estresse e esforço indevido na articulação lesionada, piorando a inflamação; mas predomina autores que dão muita importância aos exercícios, acreditando que estes melhoram e mantem a força muscular, a mobilidade muscular, a endurance, a funcionalidade, aumentam a densidade óssea e diminuem a dor.

Um trabalho fisioterapêutico bem elaborado promove a melhora da coordenação, da postura e do desempenho muscular, que são os fatores levam o idoso a hipofuncionalidade e conseqüentemente a exclusão e ao sentimento de incapacidade, levando-os a depressão.

Marques, (1) em 1998, propôs os seguintes procedimentos para o tratamento fisioterapeutico da osteoartrose:

Tratamento pelo frio: Para casos de dor, inflamação e espasmos musculares. É um grande agente analgésico e nos processos inflamatórios reduz a hiperemia e o edema por seu efeito vasoconstritor.

Tratamento pelo calor: Alivia a dor, aumenta a extensibilidade do tecido colágeno e reduz a rigidez articular.

Eletroterapia (Ultra som, ondas curtas,microondas e estimulação elétrica transcutânea – TENS): São usados para a analgesia.

Exercícios: Principal recurso para recuperar a força muscular e quando utilizados com a eletroterapia aliviam a dor.

Tipos de exercícios:

Globais: subir escadas, levantar-se da cadeira, treino de marchas, etc.

Isométrico: São os indicados inicialmente por serem mais tolerados pelos pacientes com dor.

Isotônicos progressivos: quando a dor e a inflamação estão mais controladas para fortalecimento muscular e melhora da funcionalidade.

Fisioterapia Pós-Cirurgia de Artroplastia do Joelho.

O objetivo da fisioterpia é o retorno precoce as funções associadas com a amplitude de movimento do joelho. O método proposto por Marques (2) é de exercícios isotônicos nos primeiros sete dias pós cirurgia e exercícios para restaurar a flexão da articulação.

Fisioterapia preventiva:

Durante muito tempo a fisioterapia deu muito ênfase a terapia curadora (prevenção terciária), hoje este quadro mudou, e temos muitos profissionais atuando nos fatores etiológicos da doença a fim de evitar que ela venha a se instalar. Atualmente, o papel do fisioterapeuta, junto com outros profissionais da saúde, baseia-se na proposta de estabelecer propostas de um tratamento adequado, visando prevenir danos, deformidades e perda da capacidade funcional.

Um programa de exercícios bem definido pode evitar perda da força muscular e as suas conseqüências. Os idosos fisicamente ativos parecem mais concentrados e se distraem com menos facilidades que os idosos sedentários.

Referências:

1. Silva, F. B. e Batista, C. S. – Tratamento fisioterápico no paciente portador de osteoartrose de joelho – [on line]

2. Marques A.P., Kondo, A – Rev Bras Reumatol, 1998 – A fisioterapia na osteoartrose: uma revisão da literatura. [on line]

3. Meirelles, E.A. Morgana – Atividades físicas na terceira idade – Rio de Janeiro: Sprint,1997.

Tipos de Flacidez

Wed, 09 May 2012 04:56 GMT

Há dois tipos de flacidez: a dérmica e a muscular.

A flacidez dérmica surge como resultado da diminuição da produção das fibras colágenas, elásticas e silício causada pelo próprio processo de envelhecimento. Porém, vários fatores contribuem para acelerar este processo: fumo, sedentarismo, gravidez, distúrbios hormonais, obesidade e emagrecimento em curto espaço de tempo. Dentre os tratamentos, utilizamos a microcorrentes, massagem e cosmetologia.

A flacidez muscular é causada pela diminuição ou ausência de movimento, de modo que, o único tratamento é através de contrações musculares, sendo que os exercícios ativos são melhores, pois também melhoram a condição cardio-vascular, mas na fisioterapia também são utilizados equipamentos de estimulação elétrica.

Esse ultimo tipo de flacidez tem atuação constante da Fisioterapia Dermato Funcional, que atua com diversos recursos!